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狂犬病

 

臺大醫院 家庭醫學部住院醫師鄭百傑

 

一、狂犬病簡介

狂犬病是一種急性病毒性腦脊髓炎,致病原為狂犬病毒(rabies virus),是一種桿狀病毒,屬Lyssavirus,發病後致死率近100%。狂犬病可經感染動物咬傷傳染,唾液中的病毒,可經由抓、咬或皮膚傷口、黏膜而進入人體。吸入病毒顆粒也可能導致感染。狂犬病初期呈現的非特異性症狀可包含:發熱、喉嚨痛、發冷、不適、厭食、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、虛弱、焦慮、頭痛等;或是抓咬傷部位異樣感之特異性的症狀。持續數天後,出現興奮及恐懼的現象;後發展至麻痺、吞嚥困難,咽喉肌肉痙攣,以致引起恐水之現象(又稱恐水症)。隨後併發精神錯亂及抽搐等現象,若未採取任何醫療措施,患者在2~6 天內(有時會更久),常因呼吸麻痺而死亡。

 

二、台灣狂犬病現況

狂犬病屬全球性疾病,目前無動物狂犬病病例之國家或地區,包括日本、新加坡、澳大利亞、紐西蘭、英國、瑞典、冰島、挪威 (Svalbard 群島除外) 及美國夏威夷州和關島。台灣自1959年起即不再有人的本土病例;自1961年1月後未再出現動物病例。於2002年及2012年,各發生一例自中國大陸境外移入病例;2013年發生一例自菲律賓境外移入案例。2013年國內確診野生鼬獾、錢鼠與幼犬為狂犬病案例後,台灣已由世界動物衛生組織列入狂犬病疫區。

 

三、狂犬病疫苗之預防接種

台灣目前罹病動物以中部、南部及東部之野生鼬獾為主,並未發生犬貓族群間傳播的情形。因此,除了狂犬病實驗室工作人員、動物防疫人員、捕犬人員、動物保育人員、獸醫從業人員、消防隊員、巡山員及經常出入深山者為狂犬病暴露前預防接種之建議族群以外,一般民眾並無事先接種疫苗之必要。暴露前預防接種的時程為第0天、7天、21或28天,共3劑。針對實驗室工作人員等持續暴露之高風險族群,依疫苗仿單及各國建議,每6個月檢測1次,中和抗體濃度低者,追加1劑疫苗。其他風險族群(如動物防疫人員、獸醫師等),完成暴露前三劑狂犬免疫,在無動物致傷前提下,建議1年後追加1劑,以後每隔3至5年追加1劑。若施打過暴露前狂犬病疫苗或曾接受完整暴露後預防接種者,再次遭受動物咬傷時,仍需施打暴露後疫苗。免疫功能正常者,暴露後只需於第0天與第3天施打共兩劑疫苗。免疫不全病患若曾接受完整暴露前或暴露後疫苗接種者:暴露後仍需接種四劑疫苗,時間同為第0、3、7、14天。

 

四、何時須施打狂犬病免疫球蛋白?

依衛福部疾管署「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」之接種建議,當病患遭國外疫區動物、鼬獾、白鼻心、蝙蝠、錢鼠 (僅限臺東市)或出現明顯特殊異常行為 (如無故主動攻擊等)且經中央農政單位判定疑似狂犬病之動物抓咬受傷 (暴露等級第二類:裸露皮膚輕微咬傷、没有流血的小抓傷或擦傷;暴露等級第三類:傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷、動物在有破損的皮膚舔舐、黏膜遭動物唾液污染),且未接受過完整暴露前或暴露後疫苗接種,則建議施打人類免疫球蛋白。非免疫不全的患者:病患若為施打首劑疫苗7日內,且當傷口為第三類暴露等級時,建議於傷口處施打狂犬病免疫球蛋白(RIG)中和病毒。 免疫不全的患者:當傷口為第二類及第三類暴露等級時,建議於傷口處施打狂犬病免疫球蛋白(RIG)中和病毒。免疫不全之定義,包括HIV感染者、移植後兩年內或持續接受免疫抑制劑者,先天性免疫不全、無脾症、自體免疫疾病正接受類固醇或其他免疫調節劑治療、癌症病人接受化學治療或免疫抑制劑者、正在使用chloroquine治療瘧疾的病患,以及腎臟病、糖尿病、肝硬化及慢性肝病且經醫師判斷會影響免疫功能者。

 

五、疾管署對狂犬病暴露後疫苗接種之最新修訂

因應近期國際人用狂犬病疫苗貨源供應嚴重短缺,且至2020年前供應恐無法穏定,為確保國內暴露狂犬病毒及麗沙病毒之高風險民眾能獲得完整疫苗接種,維護健康安全,疾管署於2018年7月27日修訂狂犬病暴露後疫苗適用對象條件、區域範圍及接種劑次等規範如附件指引,重點如下:

 

暴露地點

遭咬傷動物類別

接種

建議

備註

屏東縣、高雄市、台南市、嘉義縣、雲林縣、台中市、南投縣、台東縣、花蓮縣、新北市 (限蝙蝠暴露)

1. 鼬獾、白鼻心、蝙蝠

2. 錢鼠(限台東市)

3. 出現明顯異常特殊行為(如無故主動攻擊等)之動物,且經中央農政單位判定疑似狂犬病或麗莎病毒

立即就醫並接種疫苗

1. 若經檢驗陰性,可停止接種疫苗。

2. 後續如有新增狂犬病或麗莎病毒陽性動物之縣市,則另行調整。

所有縣市

1. 流浪犬貓

2. 家犬貓

暫不給予疫苗

若流浪犬貓、家犬貓觀察10日內出現疑似狂犬病症狀,並經動檢機關高度懷疑,則給予疫苗。

 

狂犬病疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種,若同時需施打免疫球蛋白,疫苗接種位置應與施打免疫球蛋白之患肢不同側。過去若未接受過完整暴露前或暴露後疫苗接種者:暴露後皆須施打4劑疫苗,分別於第0天、第3天、第7天、第14(107.7.27修訂)。若病患於暴露後儘早接受疫苗施打並按時完成接種,且於嚴重暴露時有給予免疫球蛋白,則發病之機率極低。接種狂犬病疫苗後需開立接種證明以便後續追蹤。前往狂犬病高風險國家旅遊等暴露前預防接種,由於狂犬病疫苗貨源供應嚴重短缺,目前暫不提供,提醒旅客做好個人防護。若於國外接受狂犬病暴露後預防接種且未完成暴露後預防接種時程者,返國後可依接種時程接續完(107.7.27修訂)。

 

六、狂犬病疫苗之副作用

接種狂犬病疫苗或注射狂犬病免疫球蛋白後,可能會有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應,少數人可能出現全身性反應,包括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發燒、蕁麻疹等,一般症狀輕微且為自限性,多半在1至2天內康復。 罕見的立即型過敏反應、甚至過敏性休克等副作用極少發生。若不幸發生,通常於注射後幾分鐘至幾小時內即出現症狀。極少數接種者在注射狂犬病疫苗後,可能引發包括 Guillain-Barré 症候群在內的罕見神經系統不良反應,惟發生的機率極低。

 

Reference

1. 疑似狂犬病或麗沙病毒感染動物抓咬傷臨床處置指引, 20180727, 衛生福利部疾病管制署

2. UpToDate醫學資料庫: Rabies immune globulin and vaccine

3. 不想要的紀念品– 旅遊傳染病,臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

4. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000;31(2):287.