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瘧疾
瘧疾
臺大醫院 張凱評/林怡妏
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病原： 引起人類瘧疾的瘧原蟲感染，包括惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum，又稱熱帶瘧原蟲）、間日瘧原蟲（P. vivax）、卵形瘧原蟲（P. ovale）和三日瘧原蟲（P. malariae）。臺灣歷年的感染病例中，可能感染的型別大多為間日瘧，惡性瘧居次。
傳播途徑： 瘧疾主要是由雌性瘧蚊（Anopheles），在夜間叮咬人類所導致。臺灣地區的主要病媒蚊是矮小瘧蚊（Anopeheles minimus），根據2015年12月的矮小瘧蚊分布調查，其出現在臺東、高雄、屏東、花蓮、和臺東五縣市靠山腳下的幾個鄉鎮。瘧蚊的習性是夜間吸血，其吸血或停息時，常腹部末端翹起，極易與家蚊區別。
地理分布： 瘧疾常見於熱帶和亞熱帶地區，惡性瘧主要分布在非洲（特別是南撒哈拉沙漠區域和西非）、巴布亞紐幾內亞、海地及東南亞。間日瘧雖然分佈於全球，依照分佈比例，主要在南亞及西太平洋，其次是南美、中美、中東、東南亞等區。三日瘧主要在撒哈拉沙漠以南的非洲區域。至於卵形瘧主要發生在西非，少見於非洲以外的地區。臺灣目前雖為瘧疾根除地區，但每年仍有境外移入病例大約10至30例，主要自東南亞地區、非洲及大洋洲感染。
臨床症狀： 感染瘧疾早期的症狀與一般感冒類似，典型的臨床症狀發作時，會在6-10小時內依序出現惡寒顫、高燒、出汗三個階段，也可能出現其他症狀，如頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐和疲倦。疾病發作的間隔時間，以各種瘧原蟲在人體血液內進行之無性分裂之生殖週期而定，間日瘧及卵型瘧均為48小時，三日瘧為72小時，惡性瘧則不規則，然而一般來說真正出現典型的臨床症狀如連續性或週期性發燒並不常見。瘧疾重症患者大都是惡性瘧引起的，可能會有脾臟腫大、黃疸、休克、肝腎衰竭、急性腦病變、昏迷及死亡。若為慢性感染，可能導致生長遲滯、智能受阻、嚴重貧血或腎病症候群。過去曾得過瘧疾而有部分免疫力(partial immunity)的人，或使用預防性抗瘧藥物者，感染瘧疾時其症狀可能不典型或較輕微潛伏期延長。由於間日瘧及卵形瘧的蟲可在肝臟停留一段時間(數月至數年)，形成隱伏體(hypnozoite)，可伺機發育再釋入血中引起復發(relapse)。 |
Q：前往哪些國家的旅客，我要建議瘧疾預防用藥？
A：瘧疾在全世界仍然猖獗；依世界衛生組織最新統計，2015年約有2.14億的感染者，約造成43.8萬人死亡（粗估死亡率約0.2%）。尤其是在非洲、東南亞、大洋洲及中南美洲等熱帶、亞熱帶地區。在瘧疾流行區的傳染季節裡，只要有被蚊子叮咬的機會，就有感染瘧疾的危險。然而，每個國家裡面也有瘧疾風險高低不同的地區，在做諮詢時，我們不僅要知道旅客前往的國家，也要進一步了解是哪一個地區。建議醫療人員可以參考美國CDC網站（www.cdc.gov/malaria）最新的資訊，並利用CDC Malaria Map Application（www.cdc.gov/malaria/map/）或英國NHS的Fitfortravel網站（www.fitfortravel.nhs.uk/）上各國的malaria map查詢某國家瘧疾風險區域，做個人化的風險評估。
Q：服用瘧疾預防用藥是否能保證不被瘧疾感染？如果不行，我需如何衛教旅客？
A：沒有一種瘧疾預防用藥是100%有效！
瘧疾的預防有四大原則，簡稱為ABCD ：
1、Aware：要了解此行能面對的瘧疾危險性、潛伏期和主要症狀。
2、Bitten：從黃昏到清晨這段期間避免被蚊子叮咬，是預防瘧疾的首要工作。使用含DEET之驅蚊劑、睡在殺蟲劑處理過的蚊帳中、儘量穿著長袖淺色衣物。
3、Chemoprophylaxis：正確服用預防性的抗瘧藥，避免感染。
4、Diagnosis：在進入流行區7天後，或是自流行區返國後3個月內的發燒（有時會超過3個月，但罕見），都應該立即尋求醫療診斷和治療。
Q：瘧疾預防用藥有哪幾種? 選擇上的考量有哪些？要如何服用？副作用有哪些？
A： 瘧疾預防用藥及常見副作用：
1、Chloroquine 和Hydroxychloroquine：目前因抗藥性嚴重，較少使用。
2、Atovaquone/proguanil（Malarone®）：出發前的1~2天開始服用，成人服用每天一顆（包含250 mg atovaquone和100 mg proguanil）。離開疫區後，繼續服用7 天即可。常見的副作用有腹痛、噁心、嘔吐、頭痛和肝功能上升。主要的禁忌症包含5公斤以下的孩童、孕婦、哺乳未足5公斤嬰幼兒的婦女和腎衰竭的病人（Ccr < 30 ml/min）。
3、Mefloquine：出發前2~3週使用，每週的固定日服用一顆(228mg/tab)，離開疫區後，必須再服用4星期。因為它的副作用較為嚴重（精神相關副作用），所以提早服用可以早期發現副作用，以便使用其他預防性藥物。對於 Mefloquine過敏、quinine 或quinidine過敏、最近有憂鬱症狀、焦慮、思覺失調症、癲癇者為禁忌症。對於先前有精神疾病或憂鬱症者須小心使用，也不建議使用於心臟傳導問題者。
另外，東南亞地區已出現對Mefloquine的抗藥性瘧疾。根據美國CDC網站，
其分布在泰國、緬甸、柬埔寨、寮國等國的邊界和越南南部
4、Doxycycline：出發前1~2天開始服用，每天一顆(100 mg)，在離開疫區後，必須再服用4星期。常見的副作用為腸胃不適，所以建議吃飯時服用、必須搭配充足的水分，並且避免睡前服用。其他副作用包括對光敏感、肝功能上升。對tetracycline過敏者、孕婦、及小於8歲的幼童是禁忌症。
5、Primaquine：目前此藥臺灣只用於瘧疾治療，尚未開放預防使用。出發前1~2天開始服用，每天兩顆（30mg），離開疫區後，繼續服用7天即可。常見副作用是腸胃不適，但飯後服用可減輕副作用。懷孕婦女及蠶豆症（G6PD deficiency）是禁忌症，哺乳婦女若要使用，則必須確定嬰兒沒有蠶豆症。
選擇藥物時需注意以下：
1、需注意流行區所流行的不同瘧疾種類、抗藥性狀況，選擇合適的藥物，可至美國CDC網站依目的地搜詢建議用藥。
2、所有的預防性藥物，要注意開始使用的時間，在流行區時都需要規則服用，而且離開流行區後應該繼續服用規定的日數。尋求旅遊醫學門診協助的時間最好在出發前4至6周。
3、孩童劑量需依體重調整，且需注意藥物對不同族群的禁忌症。
4、根據流行區所流行的不同瘧疾種類，旅客應該要知道可能感染遲發性的卵形瘧和間日瘧。所以不論是否使用預防用藥，返國後3個月內若有不明原因發燒，應盡早就醫並主動告知旅遊史。
Q：孕婦欲前往瘧疾流行地區，你能給什麼建議？
A：懷孕時感染瘧疾會增加母親死亡及流產的風險，死產或是新生兒體重不足風險亦升高，建議懷孕婦女不要到有瘧疾流行區旅遊。若有必要，建議孕婦要做好完善的預防措施，包括避免蚊子叮咬以及正確使用預防藥物。對於懷孕婦女而言，若該地區沒有Chloroquine 和Hydroxychloroquine抗藥性，則選擇Chloroquine和Hydroxychloroquine作為瘧疾預防用藥選擇；若該地區證實有Chloroquine 和Hydroxychloroquine抗藥性，Mefloquine則是目前能選擇的預防性用藥。Doxycycline禁用於孕婦，Malarone則尚未在孕婦族群有足夠的用藥資料，所以也不建議使用。
Q：可以帶小孩前往瘧疾流行區嗎？
A：小孩得到瘧疾很可能會有嚴重併發症甚至急速惡化死亡，尤其是惡性瘧流行區，最好不要帶嬰兒或年紀小的孩童前往，如無法避免，一定要做好萬全的準備來避免蚊子叮咬。藥物方面，必須依體重來調整劑量，Chloroquine/Hydroxychloroquine和Mefloquine可用於所有的小孩，Doxycycline 則適用於8 歲以上的小孩，Malarone可用在5公斤以上的小孩。
Q：若為免疫疾病患者，平常有服用奎寧製劑，瘧疾預防投藥的藥物選擇及用法上，有沒有特別要注意的地方？
A：若平常即有服用奎寧，繼續服用即可，但若所到的地區對奎寧抗藥性高，須以奎寧之外的藥物作為預防性用藥。
Q：瘧疾如何治療？
A：除嚴重惡性瘧感染或無法口服藥丸需以連續靜脈注射治療之外，一般以口服治療為原則。一旦瘧疾的診斷確定，則應立即給予適當的治療。
如何治療需考慮三大因素：
1、感染的瘧原蟲種類
2、病患臨床狀態
3、感染當地瘧原蟲的抗藥性情形及先前的預防瘧疾用藥。
目前臺灣有的抗瘧治療有
1、Hydroxychloroquine（Plaquenil®）200 mg/tab
2、Artesunate-Mefloquine（Artequin® 600/750）
3、Quinine加上以下三種藥物其中一種：Doxycycline、Tetracycline或
Clindamycin。
4、Primaquine 7.5mg/tab
詳細治療建議請參考疾病管制署網站。
Q：旅行時間很長或很短是否需要給予預防用藥？可以混合交替使用嗎？
A：出國超過3個月之行程，不建議使用瘧疾預防藥物，因停留時間長，服藥的順服性較低。應確實了解疾病症狀，並清楚蒐集感染後在當地可以得到醫療幫助的管道，若出現可疑症狀應立即就醫治療。若停留時間很短暫，因考慮藥物副作用和需吃藥時間較長，可考慮以防蚊為主。若處於需超過24小時才能取得醫療照顧之區域，旅行者最好攜帶完整的瘧疾治療藥物，以避免在疫區可能充斥膺品或甚至無法取得藥物的風險。
Q：如何開立瘧疾預備治療用藥（Stand-by emergency treatment，SBET）？甚麼情況下建議旅客準備治療用藥？如何服用？
A：在極少見的狀況才會開立瘧疾預備治療用藥。旅行較長時間或感染瘧疾風險較高的旅客，除了按時服用預防藥物之外，可在諮詢醫師後，攜帶瘧疾治療藥物來應付旅途中感染瘧疾的危機。若遊客發生發燒、寒顫、類流感等疑似瘧疾感染症狀且專業醫療照顧無法在24小時內取得，則即應開始服用瘧疾治療用藥。當初發展SBET時，是希望讓疫區的旅客，在缺乏可信賴的診斷工具和醫療資源時，可以使用的治療，目的是避免發生瘧疾重症或死亡，因此適當的就醫診治仍是必須的。
目前，SBET有幾點是要特別注意的：
1、如果進入疫區一週後，所發生的發燒，仍需要立即尋求醫師協助。
2、如果在發燒的24小時內，找不到醫師或確立診斷，可以先使用SBET並應同時繼續尋求醫療協助，以排除其他可能的診斷。
3、如果有使用瘧疾預防藥物時，SBET的藥物不可與之相同。
4、在自行服用第一劑SBET藥物後，相隔一個星期，必須再重新開始服用預防性
藥物。
5、SBET藥物的選擇，與治療瘧疾輕症相同。英國的Fitfortravel網站及美國CDC都建議Malarone®（aovaquone-proguanil）、Artemether-Lumefantrine
(20mg Artemether/120mg Lumefantrine，商品名Riamet®、Coartem®) 作為SBET的選擇藥物。Malarone®用法為每日四顆，連續三日。Artemether-Lumefantrine我國尚無進口。
Q：請問瘧疾目前有疫苗可供施打嗎？
A：目前已有瘧疾疫苗研發中，但尚未核准上市。此外，感染瘧疾並無法提供患者對瘧疾的終身免疫力，因此仍需做好適當的預防措施。
Reference:
1. 不想要的紀念品–旅遊傳染病，臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心
2. 家庭醫師與成人疫苗接種臨床工作手冊，臺灣家庭醫學醫學會
3. 衛生福利部疾病管制署http://www.cdc.gov.tw/professional/index.aspx
4.WHO Media centre-Malaria http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/
5. CDC Health Information for International Travel (2016): The Yellow Book
- Malaria. Paul M. Arguin，Kathrine R. Tan.
6. Fit for travel-Malariahttp://www.fitfortravel.nhs.uk/advice/malaria.aspx