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高海拔疾病
高海拔疾病
臺大醫院家醫部 吳柏澍/林怡妏
病因:
隨著海拔高度的上升,會使得大氣壓力下降,導致氧氣的分壓降低。高海拔疾病是因為低血氧而引起,通常是因為身體適應高地環境的速度趕不上高度上升的速度所造成。
危險因子:
1.高海拔疾病的病史
2.快速的攀升(在海拔大於2000 米以上的高度,每日上升大於400-600米)
3.其它可能相關的因子:年齡、偏頭痛的病史。
4.高海拔疾病的發生與個人體適能無關。
5.除此之外,有不穩定心絞痛、肺高壓、嚴重的慢性肺部阻塞性疾病、鐮刀細胞型貧血等情形者並不適合到高地旅遊。
高海拔疾病分類與臨床症狀:
1.急性高山症(Acute Mountain Sickness, AMS)：因缺氧出現頭痛、頭暈、失眠、噁心、嘔吐、厭食、虛弱等非特異性症狀，多數人到達高海拔地區1~12小時後開始出現症狀，症狀2~3天後會隨著身體適應環境而緩解。通常最先出現的是頭痛症狀(但少數患者沒有頭痛症狀)，嘔吐是症狀惡化的重要指標。
2.高海拔腦水腫(High Altitude Cerebral Edema, HACE)：少數急性高山病案例，會惡化為高海拔腦水腫，高海拔腦水腫的症狀包括嚴重頭痛、嗜睡、意識不清、運動失調(步態不穩)、甚至昏迷。步態不穩是高海拔腦水腫的重要指標，出現步態不穩症狀後，若沒有給予妥善治療或降低高度，24小時內就可能致死。
3.高海拔肺水腫(High Altitude Pulmonary Edema, HAPE)：缺氧時肺動脈壓上升，肺部血管收縮且通透性增加，使血液中水份外滲到肺部。高海拔肺水腫症狀包括運動能力變差、休息狀態下仍不停喘氣、乾咳、胸悶，隨著疾病惡化會出現呼吸困難、咳嗽帶血、發紺。高海拔肺水腫的致死率比另外兩種高海拔疾病更高，如果喘氣和呼吸困難的症狀無法因休息而緩解，就要考慮是否出現高山肺水腫。
Q：人體在高海拔環境有何重要生理變化?
A：由於氧分壓隨海拔增加而下降，導致血氧與運送至組織之氧氣下降，人體主要透過下列機制進行短期調適：
- 循環系統：心率、血壓、心輸出量上升，肺血管收縮，腦血流量增加。
- 呼吸系統：缺氧呼吸反應(Hypoxic ventilatory response)，即加深加快的呼吸，同時腎臟增加重碳酸根排除，進而造成輕度血液鹼化。
- 排泄系統：神經內分泌協調產生利尿作用，增加水分排出。
Q：高海拔疾病如何分類？
A：根據主要影響的器官系統，高海拔疾病區可分為高海拔腦症候群與肺症候群：
- 腦症候群（腦部血流量與微血管通透性增加，導致腦部水腫）：由輕微的急
性高山症到嚴重的高海拔腦水腫，症狀包含頭痛、食慾不振、噁心嘔吐、步態不
穩到意識變化。
- 肺症候群（肺部血管收縮，微血管通透性增加，造成肺部水腫）：高海拔肺水腫，主要症狀包含呼吸喘、咳嗽、血痰等，嚴重時導致呼吸困難與意識變化。
Q：高海拔疾病如何診斷?
A：根據露易絲湖高海拔疾病診斷準則（Lake Louise Consensus Criteria）:
| 診斷標準 | |
|---|---|
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急性高山病 (AMS) |
|
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高海拔腦水腫 (HACE) |
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|
高海拔肺水腫 (HAPE) |
有登高，且有下列症狀(Symptoms)及病徵(Signs)各兩項：
症狀(至少兩項)：
病徵(至少兩項)：
|
Q：前往哪些地區、海拔多高的旅客，要建議高海拔疾病預防用藥？
A：建議使用預防用藥地區及海拔如下:
1.海拔1500公尺以上的環境，就會對人體機能有些許影響，只要沒有適當的安排登高速度，在身體未適應的情形下就到達海拔2500公尺以上地區，任何人都可能出現高海拔疾病，包括平時非常健康的成年人。
2.高海拔疾病發生與否、嚴重程度因人而異，最主要受到個人體質影響，和旅客平時的體力、運動習慣等都沒有太大的相關性，不過50歲以上旅客的發生風險稍低。
3.國內高海拔的高山,例如:玉山、雪山、大霸尖山等。
4.國外高海拔區域，例如:青藏鐵路、尼泊爾部分區域、祕魯印加遺址城市Cuzco等，可參考下表。未列出的地點，可在Elevationmap (http://elevationmap.net/) 等網站查詢。
| 國家 | 地區 | 海拔高度 |
|---|---|---|
| 臺灣 | 玉山山頂 | 3952m |
| 排雲山莊 | 3400m | |
| 嘉明湖 | 3310m | |
| 合歡山武嶺 | 3275m | |
| 合歡山松雪樓 | 3150m | |
| 中國 | 藏青鐵路 | 2,800~5,000 m |
| 西藏拉薩 | 3,660 m | |
| 雲南香格里拉(中甸縣) | 3,300 m | |
| 四川九寨溝 | 2,000~3,100 m | |
| 日本 | 立山黑部室堂 | 2,450 m |
| 尼泊爾 | 喜馬拉雅山區 | 3,000~8,000 m |
| 祕魯 | 的的喀喀湖(Lake Titicaca) | 3,850 m |
| 庫斯科(Cusco) | 3,400 m | |
| 馬丘比丘(Machu Picchu) | 2,400 m | |
| 坦尚尼亞 | 吉力馬札羅山 | 5,895 m |
Q:高海拔疾病預防藥物有哪幾種?選擇上的考量有哪些?要如何服用?
A:
1. 預防急性高山症或高海拔腦水腫:
- 丹木斯Diamox (Acetazolamide)：每12小時口服125mg（體重大於100
公斤者，每12小時服250mg)。兒童劑量為2.5mg/kg，每12小時一次。 類固醇Dexamethasone：對於丹木斯副作用無法忍受(如手腳麻 木、腸胃不適、噁心等)或者是有禁忌症(蠶豆症或是對磺胺類藥物過敏)，可考慮口服類固醇每12小時服用4mg 或每6小時服用2mg。兒童不建議使用類固醇於預防急性高山症或高海拔腦水腫。
2. 預防高海拔肺水腫:
- 第一線：口服Adalat (Nifedipine)30mg長效型每12小時一次，或者20mg長效型，每8小時一次。
- 第二線：口服威爾鋼Viagra (Sildenafil) 50mg 每8 小時一次或犀利士Cialis (Tadalafil) 10mg每天兩次。
- 第三線：使用Salmeterol inhalation 125μg 吸入劑每天兩次，高度上升前開始使用。預防效果較第一線及第二線藥物來的差。
原則上上述這些預防性藥物的服用期間為登山前24小時到登頂後2~4天，類固醇為避免副作用，使用至登頂後2~3 天。
Q：這些預防用藥的可能副作用有哪些?
A：
1. 丹木斯(Diamox): 副作用為手腳麻木、腸胃不適、噁心、多尿、口乾、急性閉角性青光眼、Steven-Johnson Syndrome。懷孕等級為C。
類固醇(Dexamethasone): 副作用為口乾舌燥、高血壓、高血糖、眼壓升高、青光眼等。懷孕等級為C。
2.Adalat (Nifedipine): 副作用為血壓降低、心悸、頭暈頭痛、潮紅。懷孕等級為C。
3.威而鋼Viagra (Sildenafil)、犀利士Cialis (Tadalafil): 副作用為血壓降低(機率 低)、心悸、頭暈頭痛、潮紅、鼻塞、視覺異常、腸胃不適、腹瀉。懷孕等級為B。
4.Salmeterol吸入劑: 副作用為血壓下降、心悸。懷孕等級為C。
Q：當旅客有哪些情況時，不建議高海拔疾病預防用藥?
A：患蠶豆症或對磺胺類藥物過敏者不適合吃丹木斯(Diamox)；當有感染問題時不適合吃類固醇；同時服用硝酸鹽類藥物的人不適合吃威而鋼、犀利士。此外，孕婦不適合服用的藥物有丹木斯、類固醇、Nifedipine、Salmeterol(上述藥物懷孕等級為C)。
Q：服用預防藥物是否能保證不會發生高海拔疾病?
A：藥物可以降低高海拔疾病的機率及發作的嚴重度，但無法保證一定不會發生。
Q：如果在服用預防藥物後仍發生高海拔疾病，需如何處置?
A：
1. 四大原則:
(1)降低海拔(2)增加環境壓力，給予氧氣(3)休息減少氧氣消耗(4)藥物治療。
2. 輕中度的急性高山症，可以嘗試原地停留休息一天，給予非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs)緩解頭痛，給予止吐藥緩解噁心，口服丹木斯可由125mg增為250mg每天兩次(兒童維持每公斤體重2.5mg，每12小時給予)，若未改善應降低高度500~1000米。
3. 嚴重的急性高山症、高海拔腦水腫、高海拔肺水腫發生時，須立刻降低海拔至可能抵達之最低高度。若無法下降則應該給予氧氣(2~4L/min)或是使用加壓袋(Portable hyperbaric chamber, 增壓2psi=0.12個大氣壓)。對於嚴重的急性高山症及高海拔腦水腫可給予Dexamethasone，單次給予8mg，之後每6小時給予4mg。對於高海拔肺水腫則可使用Nifedipine每天60~80mg分次給予或是使用威而鋼。
Q：除了藥物,還有什麼方法可以避免高海拔疾病?
A：
1.上升至3000 公尺以上時，需於1500∼2500公尺過夜休息；到3000公尺以上，睡眠高度每天不增加超過600公尺。之後每2∼3天(或每上升1000 公尺)建議需休息一天。
2.避免劇烈的活動(會降低血氧及增高肺動脈壓)、不要吸菸(會減少肺的氧氣獲得、並增加肺動脈壓)、不要喝酒或服用鎮靜劑/安眠藥(抑制呼吸中樞及缺氧換氣反應)、並注意保暖(低體溫會增高肺動脈壓而加重高海拔疾病)。
3.食用高碳水化合物、低脂飲食，可增加體內二氧化碳，加快呼吸速率。避免碳酸飲料及豆類等產氣食物，以減少脹氣。
Reference:
1. Acute High Altitude Illness, N Engl J Med. 2013
2. 旅遊醫學門診指南：帶著口袋醫師去旅行
3. 衛生福利部疾病管制署(http://www.cdc.gov.tw/professional/index.aspx)
4. CDC Yellow book 2016 Edition
5. Wilderness Medical Society Practice guidelines for the prevention and Treatment of Acute altitude illnesses: 2014 Update> Wilderness & environmental medicine, 25, S1-S14(2014)
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