臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

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拜託讓我找廁所!淺談旅行者腹瀉

黃譯萱/吳秉倫

「醫生,我下禮拜要去印度出差,可是之前同事去那兒都拉的亂七八糟,我好擔心該怎麼辦?」旅行者腹瀉(Traveler’s Diarrhea簡稱TD)是旅途最常被預期的疾病。其定義為旅客到達目的地後,每天排出超過3次的未成形糞便,加上至少一腸胃道症狀,如腹痛、噁心、嘔吐等。盛行率約30-70%,與目的地和當地季節有關,依旅遊地不同分為三種風險等級(如下表一)。

風險等級

國家或地區

低度風險

美國、加拿大、澳洲、紐西蘭、日本,西歐與北歐各國

中度風險

東歐、南非,及部分加勒比海諸島

高度風險

多數亞洲、中東、非洲、墨西哥,及中南美洲

表一、世界地理分布旅行者腹瀉風險區。

一、感染原與流行病學

因腸道病原體經糞口傳染途徑致病,以細菌最常見,約佔80-90%;病毒則佔5-8%,但檢驗工具的進步,其比例可能會增加。最常見的細菌是毒素型大腸桿菌(enterotoxigenic Escherichia coli簡稱ETEC),其次為空腸曲狀桿菌(campylobacter jejuni)、志賀氏菌(shigella spp.)、沙門氏菌(salmonella spp.)、腸附著性大腸桿菌(enteroadherent Escherichia coli簡稱EAEC)與腸致病性大腸桿菌(enteropathogenic Escherichia coli簡稱EPEC)等。近期研究認為產氣單胞菌(aeromonas spp.)和鄰胞菌(plesiomonas spp.)也有相關;病毒則以諾羅病毒(norovirus)、輪狀病毒(rotavirus)和星狀病毒(astrovirus)最常見。此外長程旅行者感染原蟲約佔10%,病程常較晚才有症狀,梨形鞭毛蟲(giardia lamblia)是最常見的原蟲;環孢子蟲(cyclospora)和旅遊地、季節、海拔高度相關,風險最高的國家為尼泊爾、祕魯、海地和瓜地馬拉,痢疾阿米巴(entamoeba histolytica)相對少見。

男性與女性的發生率相近,年輕成年人的發生率高於年長者。短期旅程中先前的感染無法完全預防下次的發作;單次旅程也可能發作不只一次。景點的下水道和廁所匱乏、電力不足導致冷藏品質差、水源不足或缺乏安全用水等皆有可能增加感染的機率。即使在已開發國家,某些致病性強的菌種,如宋內氏志賀菌(shigella sonnei)仍可能罹病。

二、臨床表徵

常見程度不一的腹瀉和腸胃道不適,如絞痛、劇痛併發燒、噁心嘔吐等;腹瀉輕微者從裡急後重感或未成形糞便到嚴重出血的腹瀉等。若感染諾羅病毒,嘔吐會較明顯。細菌感染的自然病程約3-7天,病毒感染約2-3天,而感染原蟲可能持續數周至數月之久。急性腸胃炎在病程結束後,可能仍殘留腸胃道症狀,或出現非腸胃道的後遺症,如反應性關節炎(reactive arthritis)或格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome)等。熱帶口瘡(tropical sprue)是慢性腹瀉合併腸道吸收不良、脂肪痢與葉酸和維生素B12缺乏。短期旅遊者較罕見,且近年來全球發生率有下降的趨勢。雖然病因不明,但傾向是感染引發,下診斷前須排除所有可能造成腹瀉的原因。

三、預防旅行者腹瀉

  1. 注意飲食衛生

慎選食物和飲水能降低得到旅行者腹瀉和經糞口傳染疾病的機率,食物處理的原則:「煮沸它(boil it)、烹飪它(cook it)、剝皮它(peel it)、忘了它(forget it)」,其中「忘了它」泛指無法確定該食物是否經妥適的煮沸、烹調或當場剝皮的處理,不妨放棄。然而實務上旅行者不一定時時都能遵循此原則,也不能完全介入食安問題,如餐廳的衛生管理;另可考慮用膳前和如廁前後使用酒精乾洗手液(酒精濃度須超過60%)清洗。

  1. 非抗生素的化學預防

市售疫苗對大多數的病原體並無保護力,但可建議施打A型肝炎疫苗和傷寒疫苗,因其傳染途徑也是糞口傳染,且在旅遊高風險區也常盛行。早期的霍亂疫苗可提供部分毒素型大腸桿菌的保護力,但只有約50 %保護力且效期3-6個月,並不建議只接種霍亂疫苗;只有擬前往霍亂流行區,且當地惡劣的衛生環境無法改變的情境下適合接種。第一線非抗生素的預防藥物為次水楊酸鉍(bismuth subsalicylate簡稱BSS),劑量一天4次、一次2顆,約可減少50%旅行者腹瀉的發生率。BSS的副作用有舌頭及糞便顏色變黑、噁心、便秘、耳鳴(罕見)等。對阿斯匹靈過敏、腎功能不全、痛風、年齡< 12歲、與服用抗凝血劑、probenecid(降尿酸藥物)或methotrexate(免疫抑制劑)的民眾應避免使用BSS。近期罹患水痘或流行性感冒的兒童服用可能誘發雷氏症候群(Reye syndrome)。目前無法確立BSS連續使用超過3周的安全性;因為服用的劑量大且頻次高,目前BSS並不常用於預防TD。在一些小規模研究中探討各式的益生菌(如乳酸菌與酵母菌)預防TD的效果,但目前沒有明確的結論。

  1. 預防性抗生素

過去研究預防性抗生素能減少90%以上TD的發生率。然而隨著時間演進,越來越多的微生物已有抗藥性,如trimethoprim/sulfamethoxazole(簡稱TMP/SMX商品名baktar)和doxycycline已無法有效對抗病原體,目前fluoroquinolones類被認為是預防及治療TD最有效的抗生素,但抗藥性也是逐年增加。rifaximin是一種不由腸道吸收的抗生素,有潛力成為TD的預防用藥,但尚未被核可使用。當今的趨勢並不建議旅行者常規使用預防性抗生素,不僅是因為日益嚴重的細菌抗藥性,也是因為對非細菌病原體不具效果,反而影響腸道內的正常菌落,使得旅行者容易被抗藥性細菌傷害。因此建議在TD發生後即早使用抗生素治療,大部分可將病程縮短至6-24小時;至於預防性抗生素,可考慮用在短程旅遊但罹病高風險(如免疫不全患者)族群或是參與極限運動的旅行者身上。

  • 旅行者腹瀉的治療
  • 治療性抗生素

因為TD的成因中細菌佔壓倒性多數,抗生素的經驗性療法是治療首選。第一線用藥常是fluoroquinolones類抗生素,例如ciprofloxacin或levofloxacin,單次使用(500mg)或使用1天(500mg q12h)的劑量就足以治療TD。空腸桿菌(campylobacter)、志賀菌(shigella)和沙門氏菌(salmonella)等因為對第一線用藥具抗藥性,可用azithromycin替代,建議劑量為每天500mg,療程1-3天。Rifaximin在自行治療TD的角色上仍未定。

  1. 抗腸蠕動藥物(Antimotility Agents)

抗腸蠕動藥物如loperamide或diphenoxylate主要為緩解症狀,減少腸蠕動的頻率,讓旅客方便搭乘飛機或巴士,並等待抗生素的效果出現。loperamide與抗生素可安全地合併使用,不過若患者有出血性腹瀉或腹瀉合併發燒等,則不建議使用。

  1. 口服液體補充(Oral Rehydration Therapy)

液體及電解質補充對於TD患者很重要,尤其年幼孩童或是有慢性病的成年人;對於嚴重腹瀉者建議補充口服電解質補充液(oral rehydration solution簡稱ORS)。過度調味的飲料或市售運動飲料可能因滲透壓太高而加重腹瀉。在多數開發中國家皆可購買商業化量產的ORS,使用方法為1包ORS加入1公升的飲用水,健康成年人一天約補充2-4公升。若ORS無法購得,可根據世界衛生組織的建議調配:在1公升的飲用水內加入2.6克氯化鈉、13.5克無水葡萄糖、1.5克氯化鉀、與2.9克檸檬酸鈉;或是更簡略的配方:在1公升飲用水內加入半小匙鹽和6小匙糖。使用ORS的目的是避免脫水,因此切忌不要因為無法取得ORS而延遲補給水分。若出現脫水或電解質不平衡的徵候,仍需要即早就醫。

  1. 抗原蟲治療

最常造成TD的原蟲為梨形鞭毛蟲(giardia lamblia或giardia intestinalis),治療首選為metronidazole、tinidazole和nitazoxanide。nitazoxanide也可治療隱孢子蟲症(cryptosporidiosis),但免疫正常者通常會自癒。環孢子蟲症(Cyclosporiasis)治療首選則為TMP/SMX。阿米巴原蟲造成TD可用metronidazole或tinidazole治療,再使用luminal agent如iodoquinol或paromomycin清除腸道內的阿米巴原蟲。

  1. 孩童的治療

青少年治療TD的原則和成人類似,幼童第一線抗生素考慮macrolides類如azithromycin;除非有明確的禁忌症或強烈懷疑病毒感染,不然幼童仍應投予抗生素。嬰幼兒比成人更容易脫水,因此在腹瀉初期應盡早開始補充水分。哺餵母乳或配方奶的嬰兒可維持原本的哺餵方式,較大的孩童則應鼓勵正常飲食,避免水分或營養的不足。使用尿布的孩童應慎防尿布疹的產生,有需要時可在初期使用物理性防護(如氧化鋅或凡士林)預防。

  1. 熱帶口瘡(Tropical sprue)的治療

熱帶口瘡目前病因不明,傾向是感染相關的疾病。一般投與tetracycline 250mg每日4次和葉酸5mg每日1次,持續至少6周。若病患同時合併維生素B12缺乏,則建議經靜脈注射補充。

五、結語

旅行者腹瀉是旅客前往開發中國家或熱帶國家的常見疾病,致病原以細菌佔最多數,病毒次之,原蟲類則常見於慢性腹瀉或長程旅途。傳染途徑多經糞口傳染,周全的飲食衛生是預防的大原則。目前並不建議常規使用預防性抗生素,但罹病後盡早治療可大幅改善症狀與縮短病程,同時需注意水分和電解質的補充,可衛教旅客善用ORS。對於幼童更需注意足量的水分與營養補充。若有嚴重脫水徵兆(如意識不清、尿量減少、血壓降低、昏厥等),或是抗生素療程結束後仍嚴重腹瀉甚至合併出血或發燒,應盡早在當地求醫。

六、參考資料

1.2016 CDC Yellow Book, Chapter 2: The Pre-Travel Consultation, Travelers’ Diarrhea

2. WHO | Oral rehydration salts

3.民國98年11月7日台灣醫學會年會專題討論:Vaccine Preventable Travel-related Infectious Diseases疾病管制局防疫醫師雷永兆