臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

旅行中之深部靜脈栓塞及肺栓塞

台大家醫部住院醫師 吳采蓁

前言

靜脈栓塞(venous thromboembolism, VTE) 是指血栓發生於靜脈而造成栓塞，包含深部靜脈栓塞(deep vein thrombosis, DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。深部靜脈栓塞多發生在下肢，若部分血栓脫落並隨血流進入肺部，就可能造成肺栓塞，引起致命的危險。在長途旅行中，常需要搭乘飛機、巴士、火車或汽車等等，因長時間限制活動而增加靜脈栓塞的風險。

病理機制

根據德國病理學家Rudolf Virchow提出的假說，血栓形成有三大要件：(1)靜脈血液滯留(venous stasis) (2)血管內皮傷害(vascular endothelial injury) (3)高凝血狀態(hypercoagulable state)。而旅行當中可能因坐姿過久引起壓迫，造成靜脈血液滯留和下肢血管壁受損的情形。而座艙裡低壓缺氧的環境和個人疾病背景也都可能影響到凝血狀況，進而提升靜脈栓塞的風險。

發病率

在一般大眾，靜脈栓塞每年發病率約為0.1%，但有相關風險者發生率較高。茲列舉如下：

• 年齡大於40歲
• BMI大於30 kg/m²
• 使用雌激素
• 懷孕或近期分娩
• 易形成血栓體質(如第五因子突變、抗磷脂質症候群)
• 有靜脈栓塞家族史
• 曾發生過靜脈栓塞
• 癌症病患
• 有嚴重健康狀況如充血性心衰竭、發炎性腸道疾病
• 最近接受手術、住院臥床、或受到嚴重創傷
• 行動不便者

對於旅行中靜脈栓塞的發病率則較無具體結論，但大致而言機率相當低。有研究指出對於搭乘飛機的旅客，身高也是一項影響因素，因飛機座椅較高且不易調整，低於160公分者容易壓迫到膝膕，而高於190公分者座位空間較為緊迫。在多數研究中，長途飛行定義為大於四小時，並可能增加二到四倍的靜脈栓塞風險。資料顯示旅行中之靜脈栓塞多發生於乘機後一到兩週，之後風險逐步降低。

臨床表現

大多為非特異性症狀。典型的深部靜脈栓塞表現包含下肢疼痛、壓痛、紅熱腫脹。至於急性肺栓塞則常見胸痛(尤其是肋膜刺激而產生的銳痛)、呼吸困難、呼吸急促、咳嗽或少量咳血、水腫、發紺甚至昏厥等表現。

診斷

都卜勒超音波檢查為深部靜脈栓塞的標準診斷工具。而肺栓塞則藉由電腦斷層肺動脈血管攝影(computed tomographic pulmonary angiography)，或第二線使用肺通氣－灌流掃描(ventilation-perfusion scan)予以確診。

治療

針對臨床評估可能是肺栓塞的病患，建議在診斷階段過程中就開始抗凝血治療，包括注射傳統肝素(unfractionated heparin, UFH)、低分子量肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)、第Xa因子抑制劑Fondaparinux等。非急性危險之病患可選擇口服抗凝血劑，包含warfarin及其他新型口服抗凝血藥物(dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban)。病人在接受治療期間應注意是否有出血症狀，如鼻血、痰中帶血、血尿、血便、注射部位血腫等。

長途旅行如何預防靜脈血栓

• 適度活動，尤其是小腿肌肉
• 建議選擇靠走道的位置，方便起身走動
• 如為上述較高風險者，可於搭機時穿著膝下分段壓力襪
• 不建議常規使用阿斯匹林或抗凝血藥物，高風險者可經醫師評估是否有預防用藥的需求

參考資料

1. CDC Travelers’ Health: Deep Vein Thrombosis & Pulmonary Embolism https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/deep-vein-thrombosis-pulmonary-embolism
2. 內科學誌2014：25：307-315