臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

不能掉以輕心的疾病－傷寒與副傷寒

陳沛芸/盧佳文

前言

    現今國外旅遊與經商的國人次數日益增加，但是許多潛藏的疾病是需要提前注意與預防的。當國人欲前往開發中國家，例如南亞、東南亞、非洲、中南美洲、加勒比海群島等地區，因當地自來水不普及或環境衛生較差，易引起腸道傳染病，其中傷寒(Typhoid fever)及副傷寒(Paratyphoid fever)為全球性的疾病，世界各地均有病例發生，但多數發生於開發中國家；近年來，已開發國家由於衛生設備之改善，病例數雖已大幅減少，但是若掉以輕心仍時常可見到確診病例傳播。

    美國知名新聞雜誌CNN於2019年8月曾報導關於美國傷寒的感染情況，美國疾病管制局(CDC)宣布美國目前流行一株沙門氏桿菌(Salmonella)自2018年6月至2019年3月已造成32洲共255人感染，其中60人住院及2人死亡，因感染病情嚴重，CNN更在報導內稱其為致死性菌株(deadly strain)，足見傷寒與副傷寒是一項需要認真看待的傳染性疾病。

疾病介紹

• 致病原

   傷寒與副傷寒分別由傷寒桿菌及副傷寒桿菌所引起，此二種菌均屬沙門氏桿菌，但與一般食物中毒不同。傷寒之病原菌為Salmonella enterica serovar typhi，以噬菌體分型可分出106種，台灣地區僅20種。副傷寒之病原菌為Salmonella enterica serovar paratyphi A

• 生物特性–
  • 傷寒桿菌及副傷寒桿菌在20-37°C繁殖快速，在水、牛奶及肉類製品中可存活數週至數月，人的糞便中可存活1~2個月。
  • 對熱有抵抗性，殺菌溫度：70°C加熱5分鐘、60°C需加熱15~30 分鐘、55°C加熱60分鐘。

• 致病菌量

最少需食入十萬至百萬隻菌量，才會出現臨床症狀，如食入10⁹隻菌量，則95%的人會致病，與志賀氏桿菌或出血性大腸桿菌僅食入10~100隻即致病，其致病力大不同。

• 流行病學

    世界衛生組織(WHO)推估全球每年約有1600~3300萬人感染傷寒；50~60萬人死亡；每年全球約有500萬人感染副傷寒。

    感染高風險國家多數為開發中國家，例如南亞、東南亞、非洲、中南美洲、加勒比海群島等地區，因當地自來水不普及或環境衛生較差。已開發國家由於衛生環境之改善，病例數已大幅減少。

    根據疾病管制署傳染病統計資料查詢系統可得知，台灣傷寒本土病例與境外移入病例在2019年09月底與過去三年同期平均病例數比較為上升0.67倍。台灣地區本土與境外移入病例自2018年1月截至2019年09月之統計如(圖一)

，另台灣2019年統計之傷寒地理分布如(圖二)。大部分的病例是以境外移入為主，自從使用抗生素後，致死率已由10%降低至1%，不過值得隱憂的是在抗生素不斷濫用後，普遍存在細菌抗藥性的問題。

    依據疾管署疫情統計資料顯示，截至2019年9月23日傷寒病例共18例，其中14例為境外移入病例，感染國家分別為印尼6例，柬埔寨2例，印度、菲律賓、緬甸、中國大陸、馬來西亞及巴基斯坦各1例。國際間之廣泛抗藥性傷寒疫情集中於巴基斯坦東南部信德省(Sindh)且疫情持續，病例數中以首府喀拉蚩(Karachi)佔逾6成為多，其次為海德拉巴(Hyderabad)佔2成。

     疾病管制署並於2019年09月發布新增1例巴基斯坦境外移入傷寒確診病例，為國內首例廣泛抗藥性傷寒(XDR Typhoid)。

• 傳染窩

    人類是傷寒與副傷寒之主要宿主。急性期、發病輕微者或無症狀感染後，患者可能成為帶菌者。大部分慢性帶菌者好發於中年婦女及膽道病變者（如：膽結石或慢性膽囊炎）；如有腎結石或埃及血吸蟲感染，也可能會有較高的機會變成慢性尿液帶菌者。傷寒感染者約有2~5%成為帶菌者，而副傷寒患者則較少變成慢性帶菌者。

• 傳染方式

    因食入被患者、帶菌者糞便或尿液所污染之食物、飲水而傳染。貝類、水果、蔬菜皆可能遭受汙染成為傳染媒介，而帶菌者在處理食物時，也可能會汙染食品。另外，蒼蠅可能散布病菌於食品中，為傳播媒介之一。

• 臨床症狀

    感染傷寒或副傷寒後會出現持續性發燒、頭痛、不適、厭食、腹痛、相對性心律減慢、脾臟腫大、身軀出現紅疹、咳嗽、便秘或腹瀉、淋巴腫大等。傷寒若不治療，可能會造成小腸出血或穿孔；副傷寒之症狀較輕，死亡率也較低。

• 潛伏期

潛伏期長短因感染病菌數多寡而不同，傷寒潛伏期一般為8∼14天（可由3∼60天不等）；副傷寒潛伏期為1∼10天。

• 傳染期

傷寒可傳染期為感染後1週至恢復期；副傷寒可傳染期通常為1至2週。傷寒患者若未治療，約10％患者之帶菌期可長達3個月，2~5％成為慢性帶菌者；副傷寒患者較少變成慢性帶菌者。

• 感受性及抵抗力

一般人無免疫力，胃酸缺乏者較容易被感染。病癒後具有相當免疫力，但如吃入大量病菌仍會再發病。地方性流行區域的學齡前幼童及學童有較高的感染機會。

• 如何確診傷寒以及通報

傷寒及副傷寒為台灣第二類法定傳染病，醫療人員須於24小時內進行通報。

• 臨床條件，具有下列任一個條件：
  1. 持續性發燒。
  2. 頭痛、不適、厭食。
  3. 相對性心跳過慢。
  4. 脾臟腫大。
  5. 身軀出現紅疹。
  6. 成年人較常出現便秘或腹瀉、淋巴組織病變。感染者也可能只有輕微或非典型之症狀。

• 檢驗條件

臨床檢體（糞便或血液）分離並鑑定出傷寒桿菌（Salmonella typhi）。

• 流行病學條件

具有下列任一個條件

1. 食用被患者、帶菌者糞便或尿液所污染之食物、飲水。
2. 與確定病例具有密切接觸（如照護、同住），或食用確定病例所烹調處理之食物。

• 通報定義

具有下列任一個條件：

1. 符合臨床條件。
2. 經醫院自行檢驗，符合檢驗條件。
3. 通報前，也需留意病人是否境外移入。

• 環境消毒
• 消毒範圍：原則上是病人家中的廁所、洗臉臺及門把，視需要消毒受污染的環境、餐具及衣物等。(表一)
• 消毒方法：依消毒物品的不同，而有不同的消毒濃度。(表二)

疾病照護與治療

    治療傷寒病患可選用之抗生素包括Fluoroquinolones(兒童使用，需諮詢醫師)及第三代Cephalosporins，替代性抗生素則有Azithromycin、Ampicillin及Co-trimoxazole等。但近年來由於抗藥性問題已逐漸浮現，建議所有分離之菌株應做藥物敏感性測試，並依臨床醫師判斷，調整抗生素之合宜使用。慢性帶菌者，需要較長之抗生素療程方能治癒；如合併有膽結石，單純用抗生素可能無法成功治癒，可在完成抗生素療程後考慮佐以膽囊切除手術以完全清除細菌。

抗藥性傷寒

• 多重抗藥性菌株multidrug resistant (MDR) Typhoid 定義: 對常見第一線抗生素產生抗藥性之菌株，如Chloramphenicol, Ampicillin及Trimethoprim-sulfamethoxazole。治療此類菌株，需使用第三代Cephalosporins或Fluoroquinolone(例如Ciprofloxacin)。
• 廣泛性抗藥性菌株extensively drug-resistant (XDR) Typhoid定義: 本身是MDR菌株對Fluoroquinolone抗生素不敏感(nonsusceptible)*且對第三代Cephalosporins具抗藥性稱之。治療此類菌株感染，需考慮使用後線抗生素如Carbapenem類。

*註: 對Fluoroquinolone抗生素不敏感(nonsusceptible)定義為: 對Ciprofloxacin的最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)為中度(MIC ≥0.12–0.5 μg/mL) 或有抗性(MIC ≥1.0 μg/mL)。.

前往高風險區域前的預防建議

1. 注意個人衛生習慣，用餐前及如廁後應確實洗手。
2. 食物應選用熟食，避免食用生菜或未完全煮熟的海鮮。
3. 用煮沸的開水或包裝完整的飲品；避免飲用加入冰塊的飲料。
4. 不食用路邊攤販賣的食物或飲料；不食用已去皮或削好的水果。

是否需接種傷寒疫苗

    一般觀光、短期商務旅客感染傷寒的風險較低，注意飲食安全即可，但如果旅程中會前往非一般觀光區、較偏僻或衛生條件較差小型都市、村落的旅客（如探親、志工活動、背包客），感染風險較高，建議於出國前至旅遊醫學門診向醫師諮詢，評估接種傷寒疫苗（施打後14天可產生免疫力，建議成人及2歲以上兒童施打）(表三)。傷寒疫苗僅可保護人體免於傷寒桿菌的感染，但無法阻斷其他細菌的侵襲，故接種後仍必須注意飲食安全及維持勤洗手之良好個人衛生習慣。

結語

    傷寒與副傷寒為一全球流行的細菌性腸道感染症。其中，副傷寒感染症狀較輕微，而傷寒嚴重感染仍可能致死。國人欲前往開發中國家，如南亞、東南亞、非洲、中南美洲、加勒比海群島等地區，需注意保持良好的飲食及衛生習慣，若需前往衛生條件較差的區域，可諮詢醫師是否接種傷寒疫苗。若旅遊時出現持續發燒及明顯腸道症狀，盡速就醫尋求治療可大幅降低疾病嚴重度。