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2019國際旅遊醫學新視界工作坊-part-2

 

旅遊醫學傳染病之監測" GeoSentinel"

 下午第一場演講是由國際旅遊醫學會ISTM的主席Dr. Lin Hwei, Chen 來介紹該學會成立的全球旅醫監測網GeoSentinel。

 

  往返世界各地的旅客是最早反應出國際疫情變化的一批"哨兵sentinel", 如果能夠讓返回的旅客有系統地向醫療機構回報不適症狀、由醫療人員評估統整疫情並主動回報由專人統整, 比起個案數量累積到群聚事件、才引發疾管機關注意, 將可更早期偵測到疫情變化、並且及早因應--這就是GeoSentinel的運作特色。

 

  為了能蒐集大量必要的資訊並維護個資隱私, 這個資料網由醫療人員從醫療記錄簡化出"去辨識化"的資料, 主要包含疫情監測較重要的三點:診斷,暴露/接觸地點,與暴露/接觸時間。其它GeoSentinel所收集的資料,除了有臨床相關資訊(門診住院/ 診斷/ 症狀/ 病史等)之外,還有人口學特徵(性別/  年齡/   出生與國籍/   十歲以前的旅居地、遷徙史跟現居地等)跟旅遊史等等。

 

 將這些資料整合集中於資料庫進行分析後,便能根據暴露時間與地點來分析疾病疫情與分布、以及更重要的是及早偵測到新疫情的發生與模式,然後再將整合後的疫情資訊後回傳給GeoSeitinel各地的合作單位、或是互相討論等。 其中可以設定若偵測到哪些診斷回報就發出警戒(例如拉薩熱、伊波拉等)、自動寄發通知給相關單位(有點類似醫院病人的檢驗危急值通知),及早作好疫情因應。

 由以上的流程與模式可知,此監測網絡的優勢包括:診斷是經由醫師確診,且合作網絡包含各國頂尖的熱帶醫學單位、地理分布包含全球各地,可及早發現各地新興疫情,匯集資料包含暴露地點與時機等可讓相關地點的人員提早收到警戒、做好準備。當然,此監測網絡還是有其缺點或限制:因為回報的都是有疾病或狀況的旅客,故缺乏母群資料而無法計算疾病發生率及風險,也無法代表所有的國際旅客狀況;雖然診斷還可以用國際診斷碼ICD達成一致化,但其它資料的coding在各國地區可能不同、造成跨國跨區資料彙整難度。

 

 總得來說,GeoSentinel在全球旅遊疫情的整合上憑著遍布全球各地的合作單位與旅醫專家、有效率的將旅客就醫資訊整合為疫情分析、除了通報回合作單位也進行雙向交流,也稍微補足了開發中國家作為旅遊地區的防疫監測上的不足,譬如GeoSentinel針對近年的茲卡病毒、黃熱病等疫情分析並整理出相關醫學論文,提供各國旅醫服務人員了解近年疫情變化趨勢與防範參考,在全球旅醫上屢有貢獻、扮演名副其實的國際防疫「哨兵」角色。

 

 整理心得:也許在台灣也可以有相關的合作模式,與各地旅醫門診服務單位合作、旅客回診的疫情整合系統與資料庫,也許可以加快全國旅醫疫情的整理與通知、也可以有高質量的論文,但是前提是要能做到全國性的旅客衛教、建議旅客除了旅途前至旅醫門診評估,返回後數周內若有不適時也可到旅醫門診就醫、或至一般門診就醫時主動告知旅遊史,第一線的防疫反應將能更迅速確實。

 

 

 

旅遊醫學新南向觀點

 下午第二場演講由台大醫院的彭仁奎醫師來介紹新南向的旅醫議題。

 

 因應於近年來台灣的新南向政策、與東南亞各國雙向交流增加後,相關的旅遊醫學需求也相應增加,因此於2018年8月31日成立新南向人員健康服務中心,提供服務包括:旅行前/後的健檢服務、相關疫苗施打與藥物開立、急慢性疾病看診、單人或團體諮詢衛教與醫療資訊提供,以及多國語言同步翻譯(上班時間從上午九點到下午五點)。民眾接觸的相關管道,除了可以上專屬網站了解新南向國家的最新疫情與常見Q&A、健康與醫療資訊、國內外的轉銜醫院資料、駐外緊急資訊等,也可聯絡諮詢專線或信箱討論相關服務、視情況再轉介至專科門診就醫等。

 

 新南向所指國家逐年增加,目前已包含19個國家:東協10國再加上紐、澳、印度、巴基斯坦、孟加拉、尼泊爾、斯里蘭卡、等9國,合計佔世界人口達1/3(約25億人)之多。在國際趨勢下,尋求多向與多元發展的台灣與這些新南向國家的經濟貿易與交流日漸頻繁,旅客往返也急速增長:我國出國旅客前往亞洲地區人數逐年顯著上升:每年增加近100萬人次、近10年已翻倍(自97年度700多萬人次、至107年度已突破1500萬人次);其中前往亞洲各國目的地,繼日中港澳韓之後的排名便是新南向國家。而入境我國旅客人數,新南向國家共占了22%(約154萬人次),超過日本來台的112萬人次。從以上數據可見台灣與新南向各國的交流逐年熱絡。

 

 隨著旅客交流逐漸頻繁,旅遊傳染病的傳播風險也跟著上升。統計目前已有傳染病疫情從新南向國家境外移入進展到國內出現本土感染案例,例如麻疹、登革熱與屈公病。其中以麻疹全球疫情統計為例,今年2019累積麻疹案例前十多的國家裡,新南向國家就有三位(菲律賓、印度、緬甸),因此需提醒前往這些國家的旅客行前需評估是否接種疫苗、了解麻疹相關狀況並隨時留意當地疫情,若有疑慮或出現疑似症狀務必就醫。而近年台商因應新南向政策前往緬甸投資設廠興起,也讓緬甸成為近年來屈公病境外移入案例的主要來源。

 

 新南向人員健康服務中心亦提供新南向國家的防疫資訊給民眾了解,網站上有詳盡的重點疫情新聞整理、衛教資訊,以及配合特殊慶典節日的溫馨圖文提醒(例如提醒前往泰國參與潑水節慶典的遊客別忘了A肝、登革熱與麻疹的防疫措施),針對蚊媒傳播疾病例如屈公病、登革熱等亦提供衛教單張與編整教材可供下載使用。

 

 針對前往新南向國家的旅客,從相關問卷可以了解未來防疫可以加強的方向。其中問卷結果如下:"除常規疫苗之外,是否有預防疫苗接種或預防藥物使用?"的回答,只有33%的旅客有接種相關疫苗;而從接種疫苗種類的統計,施打最多的疫苗依次是HBV(13%), 流感(12%), MMR(8%), 日本腦炎(5%)等。然而,在針對旅客“海外最擔心的問題”裡,腸胃道疾病佔   67%,感冒等上呼吸道感染佔48%,接著是蚊媒傳染疾病。對於提問"希望本中心提供什麼健康服務與協助",回答最多的則是希望能獲得"適合國人就醫知當地醫療院所資訊"、"海外保險與援助"等。

 

 總結來說,隨著新南向國家與台灣的交流興盛,雙邊防疫的重要性也逐年增加。從上述問卷結果可看到旅客對於防疫的健康行為與認知之間存在著明顯差距,而如何縮小健康認知與健康行為的落差、增加旅客的健康防疫準備等也是旅遊醫療服務人員持續努力的方向之一,如果能同時將全人醫療落實於旅醫門診、讓旅客全家必要時能全程(旅遊前+中+後)跟旅醫服務單位保持聯絡,相信能提升我國旅醫業務服務的質與量。隨著旅客交流興盛,各國之間的防疫組織將需要增進彼此防疫資訊透明度、跨國跨單位等更密切的合作交流,來共同因應國際疫情全面向的挑戰。

 

 

瘧疾預防用藥新進展

 下午第三場演講由台大醫院的李怡萱醫師來介紹瘧疾預防用藥進展。

 

 即使進入21世紀,全球瘧疾的陰影依舊:2017年共有2億1千9百萬個案,有43萬5千人死亡、而死亡者之中有六成是小於五歲的小孩,顯見瘧疾對於疫區孩童的威脅之盛。

 根據流病統計,全世界每年約有一萬名旅客於境外感染瘧疾後返國,其中感染風險較高且警覺心不足的特定族群有:從無瘧疾地區前往瘧疾疫區(例如經常往返的導遊等),或是長居於疫區外前往疫區返鄉探親行程的旅客(返鄉心切防疫準備不足、防蚊掉以輕心等),其中風險因子包括:藥物醫囑遵從不佳、預防用藥不正確、防蚊措施不足等。當旅醫門診遇到可能具有上述風險特徵的族群時,可透過重點衛教蚊媒傳染病的危險性  、防蚊防疫與預防投藥的重要性來提高旅客的警覺心與防範措施。

 在藥物選擇上,考量抗藥性與臨床上可開立的藥物,在台灣的瘧疾預防用藥選擇上沒有新的變化,主要考量的因素包括旅客年齡、是否懷孕哺乳、評估可能副作用等,例如孕婦或是小於八歲的孩童是Doxycycline開立的禁忌症,而mefloquine雖然可用於孕婦,但其潛在副作用如精神神經疾患(失眠、焦慮、憂鬱、暈眩、耳鳴)等需要跟使用者進行風險評估與討論--加拿大等國就有退伍軍人疑似因服役外派時使用mefloquine後出現精神相關副作用、認為當初服藥未受到適當的藥物風險告知而與該國政府興訟中。長期使用(指超過半年)瘧疾預防藥物在台灣是較為少見的旅醫議題,目前建議如chloroquine使用超過五年需每兩年檢查一次視網膜(retinal change),而doxycycline長期使用會增加女性的陰道念珠菌感染風險等。

 

旅醫門診的疫苗接種

 下午第四場演講由楊佳容醫師來介紹旅醫門診常見的疫苗接種之重點更新。

 

 活性減毒的黃熱病疫苗其保護效力(efficacy)可達90-99%,原則上施打一劑後效果可維持終生,但有些特殊族群必要時需要追加施打,包括:懷孕期間接種過此疫苗、過去接種後曾接受造血幹細胞移植、HIV患者拒離上次接種超過10年等等。黃熱病疫苗施打禁忌症則包括:對疫苗成分過敏、年齡小於6個月、HIV患者有感染症狀或CD4數值小於200等;對於這些不適合施打疫苗、但欲前往國家入境要求施打黃熱病疫苗時,可至旅醫門診討論是否開立"疫苗豁免/不施打證明(Letter of Waiver )"。

 

 非活性的A型肝炎疫苗接種完整時程共需要兩劑、間隔半年到一年施打,此疫苗產生的保護效力頗佳:接種第一劑後隔一個月即有95%以上的人會產生保護抗體;在效期持久表現上,97-98%的人在接種後25年仍可從血清驗到保護抗體(seropositive)。 對於忘記按時接種第二劑的人來說,隨時補打都算是有效的第二劑、並完成A肝疫苗的兩劑接種(不需重來接種第一劑)。近年來全球A肝的疫情即使在已開發國家也時有所聞,例如南韓今年(2019)的A肝疫情跟中國產的冷凍蛤蜊/蜆仔生食有關--事實上,在此務必強調冷凍無法消滅A型肝炎病毒致病性,因此也有冷凍石榴、冷凍草莓(做成奶昔後)食用而傳播A肝的案例。除了經食物飲水的糞口傳染途徑之外,口肛交性行為也是會傳染A肝的途徑。

*一般核准的接種年齡是初生滿12個月的族群,  如果因家族出遊的風險評估後在6-12個月大時曾接種A肝或MMR疫苗的話, 這一針不算在常規疫苗裡(算是額外施打的、但是效力不保證)

 

 重組非活性的B肝疫苗接種,按台灣目前常用的疫苗Engerix-B一般時程依照第一劑、再隔一個月第二劑、再隔五個月第三劑(簡記為"0 -> 1月-> 6月")接種共三劑為原則;對於特殊需求族群(例如即將要開刀、器官移植等重大事件)時,可採加速打法"0 -> 1月-> 2月-> 12月"時程接種共四劑。B肝疫苗效力上,打完第一劑有30-55%會產生保護效力、第二劑打完約75%、打完三劑可有大於90%的人產生疫苗保護效力。雖然研究數據上平均效期可達約22年,但還是有不少人雖然兒時有按時接種完整三劑B肝疫苗,數年後體檢發現B肝表面抗體(anti-HBs)已變為陰性,這時評估其風險需求可考慮先打一劑booster後隔7-10天抽血檢驗看anti-HBs 是否轉陽性、產生抗體,若仍陰性則考慮再按完整時程打兩劑;一般已經補打完整三針的人(這一生已經接種了六針的B肝疫苗),如果之後檢驗anti-HBs仍陰性時便不太需要再補打了。

 目前另有同時包含A肝跟B肝病毒的疫苗Twinrix可供選擇,施打對象是十八歲以上族群,一般施打時程"0 -> 1月-> 6月",加速時程為"0 -> 7天-> 21天-> 12月"。

 

 傷寒(typhoid)疫苗有分為針劑(一劑)或口服(需三到四劑)兩種劑型,保護效力都介於5-8成,目前台灣現有的劑型是針劑的莢膜多醣體非活性疫苗,接種對象是二歲以上族群,單次接種一針效期僅2-3年,故超過時效需再打booster。當旅客欲前往東南亞、印度或中國等地,會深入一些食物飲水衛生條件較差的地區活動時(例如偏遠地區志工服務),可於診間討論是否接種傷寒疫苗。國際上有新的傷寒"接合型"疫苗,目前於印度、泰國、尼泊爾等國核准使用,除了也是單次接種之外,最大特色是六個月大以上便可給予,WHO建議傷寒流行國家將這支新的傷寒疫苗列為當地常規疫苗接種。

 

 

 狂犬病rabies疫苗近年的施打重大變革:對於暴露前預防接種(PrEP)建議上,美國跟台灣CDC維持三劑的接種時程(0 -> 7天-> 21或28天),但2018年的WHO建議已經更新為兩劑(0 ->7天)即可。目前臨床實務上還是應以台灣CDC的三劑為主,且因應近年狂犬病疫苗全球產量限制,目前暴露前預防接種的族群僅限於針對持續暴露高風險族群,例如動物防疫人員、獸醫師、相關實驗室的工作人員等,詳細規定、流程與建議可參考疾管署"狂犬病工作手冊"(2018年8月修訂)。

 對於遭受疑似動物抓咬傷且未完整接受過上述暴露前疫苗的人,其狂犬病暴露後接種(PEP)則已經從五劑簡化為四劑(0 -> 3天-> 7天-> 14天);是否接受狂犬病免疫球蛋白(rabies immunoglobulin, “RIG”) ,則需考量傷口分級及免疫狀況等來決定,可參考WHO針對免疫球蛋白施打的建議(原則上是傷口分級category 3才要加打免疫球蛋白--亦即穿破真皮層的傷口、見血、或是動物分泌物沾染到黏膜層或破損的皮膚處等)。 若是有完整接種過暴露前狂犬病疫苗的人,於受傷暴露後僅需再接種兩劑(0 -> 3天)、不需另外給予狂犬病免疫球蛋白。

 若旅客於境外遭狂犬病風險動物抓咬傷後有初步接種狂犬病疫苗、但未能於當地完成疫苗接種流程,於返國後續依接種時程接種疫苗、銜接未完成疫苗劑次即可,不需從頭施打。

 

 流行性腦脊髓膜炎主要有六大血清型--A/B/C/W/X/Y,台灣現有的"流腦"疫苗主要涵蓋四價--A/C/W/Y,於接種後7-10天可產生保護力,保護力效期維持5年;成人或6個月以上孩童等族群原則上單次一劑,對於6週以上、未滿6個月的嬰幼兒需施打兩劑且間隔至少2個月施打;流腦疫苗預防接種證明書於接種10天後生效,若入境國有相關規定時請務必注意施打時間與入境時間務必至少相隔10天,以免被該國海關要求延遲入境直到疫苗生效日而耽擱了旅程。

 

 總結旅遊醫學相關的疫苗施打時程原則:

*There are minimal interlvals. 不建議提早施打(除非該疫苗有允許的加速打法或時程)

*There is no maximum interval, exception: oral typhoid and rabies PrEP. 若施打時間超過了預定時程則接著打下一劑即可、不用重頭施打--除了以下兩個需要重新施打的例外:口服傷寒疫苗(台灣目前無此疫苗)、狂犬病的暴露前預防接種)。