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臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

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  • 鼠疫

   

中世紀的黑死病–鼠疫

前言

日前接到民眾來電,詢問台大旅遊醫學門診是否有鼠疫疫苗可打。才驚覺這個過去曾經很熟悉的疾病,現在已變得十分非常陌生。鼠疫作為一個曾造成中世紀歐洲大量人口死亡的傳染病,至今並非完全滅絕,且仍在世界各地散布,每年仍造成一定人口的死亡。而作為旅遊醫學的專業醫師,我們勢必有義務提供預防及治療相關的知識給即將前往旅遊的民眾。

 

鼠疫的歷史:

1947年法國作家卡謬曾著作《瘟疫》一書,這部作品裡描述黑死病在整個歐洲肆虐的恐怖情形,整個城市蕭瑟寂然、遍地散佈著死老鼠,而當時得到黑死病的人會全身淋巴腫大、流膿、噁心嘔吐、劇烈高燒、四肢焦黑、逐漸失去意識到死亡,當時所流行的黑死病即是鼠疫。

鼠疫據記載可推朔至5000多年前的青銅器時代就已出現,在人類歷史中曾造成三次的大規模流行,並造成大量人口死亡:第一次約是在六世紀,由埃及傳入歐洲,造成約一億人死亡,第二次即是熟知的中世紀黑死病,於十四世紀由美索不達米亞平原(約現今的伊拉克地區)傳入歐洲,造成2500萬人死亡,是當時歐洲人口的1/3~1/4。第三次流行於十九世紀末至二十世紀初,由中國廣東、香港爆發,後因航海擴及至世界各地,造成一千兩百萬人死亡。至於台灣,多虧衛生觀念的進步,台灣本土至1948年起已無病例報告。1950年金門曾發生病例,至1953年亦已絕跡。

 

病原體介紹:

鼠疫屬於第一類法定傳染疾病,鼠疫的病原菌是Yersinia pestis,為格蘭氏陰性球桿菌,在Wayson或Giemsa染色下呈迴紋針狀(safety-pin shaped)。鼠疫為人畜共通傳染疾病,而人類屬於鼠疫的incidental host。[1] [2]

 

傳播途徑

鼠疫桿菌在叢林或是城市地區宿主都是以在小型囓齒動物及蚤類(Oriental rat flea)為主要宿主,在城市地區,囓齒動物則多以棕鼠四處散布為主,可經由接觸動物屍體或由蚤類叮咬感染人體,當鼠疫進展至肺鼠疫時,也可以經由人傳人飛沫傳染,大部分傳播媒介仍是以蚤類叮咬為主。[3]

當蚤類吸食感染鼠疫桿菌時,桿菌會在蚤類的腸道形成生物膜(Bioferm),此生物膜同時達到阻礙蚤類進食及血液回流感染宿主的功能,蚤類在吸血時因腸道阻塞造成血液回流,連帶桿菌回流至宿主傷口,造成傷口感染。又因蚤類無法從吸食血液獲得飽足感,會更加造成蚤類叮咬其他宿主的機率。[4]

 

野外循環以小型齧齒類及蚤類為主,而人可能皆由蚤類直接叮咬或是感染的動物(如貓、狗)傳播。圖片取自美國CDC網站

https://www.cdc.gov/plague/resources/PlagueEcologyUS.pdf

 

臨床症狀:

鼠疫潛伏期約1~6天,幾乎全年齡都有感受性,依據感染方式與部位分成以下臨床型態:

  1. 腺鼠疫(Bubonic plaque):

最常見的臨床症狀,主要由鼠蚤叮咬傳染造成,主要症狀有發燒、寒顫、淋巴結腫大、腫大部位會疼痛、流膿。

  1. 敗血性鼠疫(Septicemic plaque):

沒有明顯淋巴腺腫的敗血症,可能造成器官壞死,肢端末端壞死。

  1. 肺鼠疫(Pneumonic plaque):

可由腺鼠疫或敗血性鼠疫經血行蔓延至肺部造成(次發性肺鼠疫)或吸入飛沫感染(原發性肺鼠疫)。

  1. 咽鼠疫:

感染較大感染性飛沫或食入受感染的組織造成,可能造成咽部發炎和頸部淋巴結腫大。[6]

 

流行病學:

鼠疫目前仍於非洲、亞洲、南美洲流行,然而至1990年代開始,多數的病例都集中於非洲的小城鎮、農業村莊。美國每年於西岸的新墨西哥州、亞利桑那州、科羅拉多州通報1-17例。近十年有疫情的國家為非洲的剛果,烏干達,馬達加斯加,美國,南美洲的祕魯與亞洲的蒙古及中國八大省份(雲南、貴州、廣西、西藏、青海、甘肅、內蒙古),其中又以馬達加斯加的疫情最多,每年約有300- 500疑似病例,造成10-70人死亡。[5]

 

 

診斷方式:

根據臨床診斷,詳細詢問TOCC,是否有出入鼠疫流行區域,是否接觸過鼠疫病患,若同時有發燒、寒顫、淋巴腺腫大、淋巴腺疼痛則疑似為鼠疫,必須通報疾管局。因百分之八十的病例為腺鼠疫,僅以臨床診斷即可。但若為敗血性鼠疫及肺鼠疫,可能不合併淋巴解腫大,且與一般之感染症症狀類似,則需要使用實驗室檢查,採集感染部位之檢體培養(血液、痰液、膿液),以顯微鏡檢查確定診斷。另外亦有鼠疫莢膜蛋白F1(specific F1 capsule  protein of Yersinia pestis)之PCR檢測工具。

治療:

        據過去統計資料,腺鼠疫未經治療的死亡率約五成至九成,而肺鼠疫未經治療死亡率達百分之百。而目前因對抗生素的了解使用,死亡率已經大幅降低,且鼠疫本身較少有抗藥性,使用常見的抗生素即可達成療效。

        在二十世紀中期,鼠疫使用streptomycin治療,然現今因副作用較多(耳毒性、腎毒性)而較少使用,首選抗生素改以其他Aminoglycosides 類藥物為主,採用IV或IM注射的方式,較為熟悉的用法為Gentamycin 5mg/kg/QD使用,或2mg/kg loading dose 合併1.7mg/kg Q8H使用,相較於Streptomycin有同等療效,也相對較少的副作用。若有使用aminoglycosides 的禁忌症可改用Doxycycline或tetracycline,可以IV或PO給予,Doxycycline劑量為200mg loading dose 後合併100mg BID或200mg QD使用。Tetracycline可用2g loading dose 合併500mg QID使用。另Fluoroquinoliones亦可考慮,多保留給對上述藥物有禁忌症患者,Levofloxacin、Ciprofloxacin、Moxifloxacin 皆於動物實驗對鼠疫有效,但較缺乏臨床試驗證據,但因動物實驗的有效結果,目前美國FDA仍有使用於鼠疫的適應症。[7] [8]

 

治療時間

        理想的治療時間為7-14天,或至少使用至臨床症狀改善後幾天。Tetracycline和Doxycycline 屬於bacteriostatic 類抗生素,建議使用10-14天。

隔離

        不論是哪種臨床表徵的鼠疫,皆須採取飛沫隔離,直到排除肺鼠疫為止,或至少使用抗生素達48小時再解除隔離。不須採用空氣隔離或使用N95口罩。

抗藥性

        鼠疫較少有抗藥性,但過去仍有報告對Ampicillin、Streptomycin、Sulfonades、Tetracycline、Doxycycline、Minocycline有抗藥性的菌株。目前並無對其他Aminoglycosides及Quinolones有抗藥性的紀錄。[9]

 

預防及衛教觀念

        出入盛行率高之國家,避免接觸生病或死亡的動物,尤其小型齧齒類動物。另外也必須防範跳蚤、或其他昆蟲叮咬。出入叢林、草叢地帶須穿著長褲,塗抹含有DEET、或Picaridin成分(目前台灣市面上有少數防蚊液有),均勻薄塗於露出之皮膚上,避免接觸口鼻,亦不可以塗抹於衣物上。[10]

        若不甚有接觸到感染且未投藥之肺鼠疫病患時,可使用暴露後預防藥物,Doxycycline 100mg BID 使用7天,或Levofloxacin 500mg QD 使用10天。若為孕婦或孩童,可使用Trimethoprim-Sulfamthzazole 5-7天,trimethoprim劑量為4mg/kg BID。(Grade 2C evidence)

        鼠疫疫苗因缺乏有效證據及副作用,目前於美國及台灣不提供於一般民眾使用。

 

Reference:

  1. Yellow Book Chapter 4

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/plague-bubonic-pneumonic-septicemic

  1. 衛生福利部疾病管制署-第一類法定傳染病-鼠疫

https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/iCortfmEfVKqcZMeDdEuDA

  1. Hinnebusch, B. J.; Erickson, D. L. (2008). "Yersinia pestis Biofilm in the Flea Vector and Its Role in the Transmission of Plague". Current Topics in Microbiology and Immunology. 322: 229–248. 
  2. Biology, Medicine Published in Emerging infectious diseases 2006DOI :10.3201/eid1203.051051
  3. 衛生福利部疾病管制-國際重要疫情

https://www.cdc.gov.tw/TravelEpidemic/List/SlRoMnB4RnhoRUV3VDdHWitSdFZIQT09?diseaseId=bloxMm4yKzJjc0U4emtFdCs1UWV5dz09

  1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet 2007; 369:1196.
  2. Mwengee W, Butler T, Mgema S, et al. Treatment of plague with gentamicin or doxycycline in a randomized clinical trial in Tanzania. Clin Infect Dis 2006; 42:614.
  3. Peterson JW, Moen ST, Healy D, et al. Protection Afforded by Fluoroquinolones in Animal Models of Respiratory Infections with Bacillus anthracis, Yersinia pestis, and Francisella tularensis. Open Microbiol J 2010; 4:34.
  4. Galimand M, Guiyoule A, Gerbaud G, et al. Multidrug resistance in Yersinia pestis mediated by a transferable plasmid. N Engl J Med 1997; 337:677.
  5. Fradin MS, Day JF. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med 2002; 347:13.