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:: 疾病介紹

  • 鼠疫

中世紀的黑死病-鼠疫

前言：

日前接到民眾來電，詢問台大旅遊醫學門診是否有鼠疫疫苗可打。才驚覺這個過去曾經很熟悉的疾病，現在已變得十分非常陌生。鼠疫作為一個曾造成中世紀歐洲大量人口死亡的傳染病，至今並非完全滅絕，且仍在世界各地散布，每年仍造成一定人口的死亡。而作為旅遊醫學的專業醫師，我們勢必有義務提供預防及治療相關的知識給即將前往旅遊的民眾。

鼠疫的歷史：

1947年法國作家卡謬曾著作《瘟疫》一書，這部作品裡描述黑死病在整個歐洲肆虐的恐怖情形，整個城市蕭瑟寂然、遍地散佈著死老鼠，而當時得到黑死病的人會全身淋巴腫大、流膿、噁心嘔吐、劇烈高燒、四肢焦黑、逐漸失去意識到死亡，當時所流行的黑死病即是鼠疫。

鼠疫據記載可推朔至5000多年前的青銅器時代就已出現，在人類歷史中曾造成三次的大規模流行，並造成大量人口死亡：第一次約是在六世紀，由埃及傳入歐洲，造成約一億人死亡，第二次即是熟知的中世紀黑死病，於十四世紀由美索不達米亞平原（約現今的伊拉克地區）傳入歐洲，造成2500萬人死亡，是當時歐洲人口的1/3~1/4。第三次流行於十九世紀末至二十世紀初，由中國廣東、香港爆發，後因航海擴及至世界各地，造成一千兩百萬人死亡。至於台灣，多虧衛生觀念的進步，台灣本土至1948年起已無病例報告。1950年金門曾發生病例，至1953年亦已絕跡。

病原體介紹：

鼠疫屬於第一類法定傳染疾病，鼠疫的病原菌是Yersinia pestis，為格蘭氏陰性球桿菌，在Wayson或Giemsa染色下呈迴紋針狀(safety-pin shaped)。鼠疫為人畜共通傳染疾病，而人類屬於鼠疫的incidental host。[1] [2]

傳播途徑

鼠疫桿菌在叢林或是城市地區宿主都是以在小型囓齒動物及蚤類(Oriental rat flea)為主要宿主，在城市地區，囓齒動物則多以棕鼠四處散布為主，可經由接觸動物屍體或由蚤類叮咬感染人體，當鼠疫進展至肺鼠疫時，也可以經由人傳人飛沫傳染，大部分傳播媒介仍是以蚤類叮咬為主。[3]

當蚤類吸食感染鼠疫桿菌時，桿菌會在蚤類的腸道形成生物膜(Bioferm)，此生物膜同時達到阻礙蚤類進食及血液回流感染宿主的功能，蚤類在吸血時因腸道阻塞造成血液回流，連帶桿菌回流至宿主傷口，造成傷口感染。又因蚤類無法從吸食血液獲得飽足感，會更加造成蚤類叮咬其他宿主的機率。[4]

野外循環以小型齧齒類及蚤類為主，而人可能皆由蚤類直接叮咬或是感染的動物(如貓、狗)傳播。圖片取自美國CDC網站

https://www.cdc.gov/plague/resources/PlagueEcologyUS.pdf

臨床症狀:

鼠疫潛伏期約1~6天，幾乎全年齡都有感受性，依據感染方式與部位分成以下臨床型態：

  1. 腺鼠疫（Bubonic plaque）:

最常見的臨床症狀，主要由鼠蚤叮咬傳染造成，主要症狀有發燒、寒顫、淋巴結腫大、腫大部位會疼痛、流膿。

  1. 敗血性鼠疫（Septicemic plaque）:

沒有明顯淋巴腺腫的敗血症，可能造成器官壞死，肢端末端壞死。

  1. 肺鼠疫（Pneumonic plaque）:

可由腺鼠疫或敗血性鼠疫經血行蔓延至肺部造成(次發性肺鼠疫)或吸入飛沫感染(原發性肺鼠疫)。

  1. 咽鼠疫：

感染較大感染性飛沫或食入受感染的組織造成，可能造成咽部發炎和頸部淋巴結腫大。[6]

流行病學：

鼠疫目前仍於非洲、亞洲、南美洲流行，然而至1990年代開始，多數的病例都集中於非洲的小城鎮、農業村莊。美國每年於西岸的新墨西哥州、亞利桑那州、科羅拉多州通報1-17例。近十年有疫情的國家為非洲的剛果，烏干達，馬達加斯加，美國，南美洲的祕魯與亞洲的蒙古及中國八大省份(雲南、貴州、廣西、西藏、青海、甘肅、內蒙古)，其中又以馬達加斯加的疫情最多，每年約有300- 500疑似病例，造成10-70人死亡。[5]

診斷方式：

根據臨床診斷，詳細詢問TOCC，是否有出入鼠疫流行區域，是否接觸過鼠疫病患，若同時有發燒、寒顫、淋巴腺腫大、淋巴腺疼痛則疑似為鼠疫，必須通報疾管局。因百分之八十的病例為腺鼠疫，僅以臨床診斷即可。但若為敗血性鼠疫及肺鼠疫，可能不合併淋巴解腫大，且與一般之感染症症狀類似，則需要使用實驗室檢查，採集感染部位之檢體培養（血液、痰液、膿液），以顯微鏡檢查確定診斷。另外亦有鼠疫莢膜蛋白F1（specific F1 capsule  protein of Yersinia pestis）之PCR檢測工具。

治療:

        據過去統計資料，腺鼠疫未經治療的死亡率約五成至九成，而肺鼠疫未經治療死亡率達百分之百。而目前因對抗生素的了解使用，死亡率已經大幅降低，且鼠疫本身較少有抗藥性，使用常見的抗生素即可達成療效。

        在二十世紀中期，鼠疫使用streptomycin治療，然現今因副作用較多（耳毒性、腎毒性）而較少使用，首選抗生素改以其他Aminoglycosides 類藥物為主，採用IV或IM注射的方式，較為熟悉的用法為Gentamycin 5mg/kg/QD使用，或2mg/kg loading dose 合併1.7mg/kg Q8H使用，相較於Streptomycin有同等療效，也相對較少的副作用。若有使用aminoglycosides 的禁忌症可改用Doxycycline或tetracycline，可以IV或PO給予，Doxycycline劑量為200mg loading dose 後合併100mg BID或200mg QD使用。Tetracycline可用2g loading dose 合併500mg QID使用。另Fluoroquinoliones亦可考慮，多保留給對上述藥物有禁忌症患者，Levofloxacin、Ciprofloxacin、Moxifloxacin 皆於動物實驗對鼠疫有效，但較缺乏臨床試驗證據，但因動物實驗的有效結果，目前美國FDA仍有使用於鼠疫的適應症。[7] [8]

 

治療時間

        理想的治療時間為7-14天，或至少使用至臨床症狀改善後幾天。Tetracycline和Doxycycline 屬於bacteriostatic 類抗生素，建議使用10-14天。

隔離

        不論是哪種臨床表徵的鼠疫，皆須採取飛沫隔離，直到排除肺鼠疫為止，或至少使用抗生素達48小時再解除隔離。不須採用空氣隔離或使用N95口罩。

抗藥性

        鼠疫較少有抗藥性，但過去仍有報告對Ampicillin、Streptomycin、Sulfonades、Tetracycline、Doxycycline、Minocycline有抗藥性的菌株。目前並無對其他Aminoglycosides及Quinolones有抗藥性的紀錄。[9]

 

預防及衛教觀念

        出入盛行率高之國家，避免接觸生病或死亡的動物，尤其小型齧齒類動物。另外也必須防範跳蚤、或其他昆蟲叮咬。出入叢林、草叢地帶須穿著長褲，塗抹含有DEET、或Picaridin成分（目前台灣市面上有少數防蚊液有），均勻薄塗於露出之皮膚上，避免接觸口鼻，亦不可以塗抹於衣物上。[10]

        若不甚有接觸到感染且未投藥之肺鼠疫病患時，可使用暴露後預防藥物，Doxycycline 100mg BID 使用7天，或Levofloxacin 500mg QD 使用10天。若為孕婦或孩童，可使用Trimethoprim-Sulfamthzazole 5-7天，trimethoprim劑量為4mg/kg BID。(Grade 2C evidence)

        鼠疫疫苗因缺乏有效證據及副作用，目前於美國及台灣不提供於一般民眾使用。

 

Reference:

  1. Yellow Book Chapter 4 https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/plague-bubonic-pneumonic-septicemic
  2. 衛生福利部疾病管制署-第一類法定傳染病-鼠疫 https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/iCortfmEfVKqcZMeDdEuDA
  3. Hinnebusch, B. J.; Erickson, D. L. (2008). "Yersinia pestis Biofilm in the Flea Vector and Its Role in the Transmission of Plague". Current Topics in Microbiology and Immunology. 322: 229–248. 
  4. Biology, Medicine Published in Emerging infectious diseases 2006DOI :10.3201/eid1203.051051
  5. 衛生福利部疾病管制-國際重要疫情 https://www.cdc.gov.tw/TravelEpidemic/List/SlRoMnB4RnhoRUV3VDdHWitSdFZIQT09?diseaseId=bloxMm4yKzJjc0U4emtFdCs1UWV5dz09
  6. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet 2007; 369:1196.
  7. Mwengee W, Butler T, Mgema S, et al. Treatment of plague with gentamicin or doxycycline in a randomized clinical trial in Tanzania. Clin Infect Dis 2006; 42:614.
  8. Peterson JW, Moen ST, Healy D, et al. Protection Afforded by Fluoroquinolones in Animal Models of Respiratory Infections with Bacillus anthracis, Yersinia pestis, and Francisella tularensis. Open Microbiol J 2010; 4:34.
  9. Galimand M, Guiyoule A, Gerbaud G, et al. Multidrug resistance in Yersinia pestis mediated by a transferable plasmid. N Engl J Med 1997; 337:677.
  10. Fradin MS, Day JF. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med 2002; 347:13.
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