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2020旅遊醫學新視界工作坊-part-2
2020旅遊醫學新視界工作坊-part-2
臺大醫院家庭醫學部醫師蘇柏維
旅醫門診之血清抗體檢測與應用：台大醫院北護分院家庭醫學科李伊真醫師
麻疹：麻疹境外移入以中國與東南亞為大宗，並有零星本土案例。國內常規接種時程原先從1978年起於9個月、15個月各接種一劑，自1992年起改於15個月及國小入學時各接種一劑MMR。
台大旅遊醫學門診2008-2017間的個案旅行前血清檢驗資料研究顯示，13歲以上族群的麻疹血清抗體陽性率差異很大，30歲以下皆不到70%，40歲以上（1976年前出生）則達92%。疾管署委託科技部於2013年進行的國中小學童血清研究發現，自小一接種疫苗後，僅有頭兩年血清陽性率仍能維持90%以上，到小五陽性率便低於80%，韓國、捷克與澳洲的研究亦顯示類似趨勢。從以上結果推測，相較於年紀較大個案可能是早期藉感染麻疹得到抗體，這類抗體能維持的時間較久，而接受麻疹疫苗接種的世代隨時間延長血清抗體量反而較低。
對此台灣疾管署建議，1981年後出生（與前一劑接種時間間隔15年以上）的以下人員，包含將前往疫區的6-12個月嬰兒或成人，醫療人員，空服員及地勤人員，以及會頻繁接觸外國旅客者(如免稅店員工)，皆建議應追加接種一劑MMR疫苗。此外，因接種疫苗與檢驗血清抗體的費用相近，故建議可不必抽血檢驗，直接追加疫苗注射即可。
A型肝炎:臺灣的境外移入病例以中國、東南亞為主，本土也有零星案例，其中2016年案例遽增則與男同志族群間傳染有關。2018年起常規提供滿12個月孩童施打 。臺大旅遊醫學門診2008-2017間的個案旅行前血清檢驗資料研究顯示，40歲以下血清A型肝炎抗體陽性率皆在20%上下，40-49歲達55.0%，50歲以上則達到92.2%。疾管署建議，40歲以下欲前往中等風險以上A型肝炎盛行率國家的民眾，包含非洲、中南美洲、南亞、中亞與東南亞地區，均建議施打A肝疫苗；40歲以上則建議可先驗血清抗體決定是否注射疫苗。
B型肝炎:臺大旅遊醫學門診2008-2017間個案旅行前的血清檢驗資料研究顯示，20歲以下族群B型肝炎帶原率僅0.8%，40歲以上則約是20%；但相較於20歲以上皆高於60%，20歲以下血清抗體陽性率則僅39.9%，故疾管署建議20歲以下的高危險族群(如免疫功能不全與醫療工作者)，可檢驗B型肝炎血清抗體，若為陰性，應接種一劑追加疫苗。
水痘: 臺大旅遊醫學門診2008-2017間的個案旅行前血清檢驗資料研究顯示，40歲以上血清水痘抗體陽性率達97.1%，但40歲以下則僅八成多。目前臺灣自2004年起常規提供滿12個月孩童施打，並於4-6歲時自費接種一劑追加疫苗，最晚於12歲前打完。13歲(含)以上未曾接種疫苗且未得過水痘者，應接種兩劑疫苗，兩劑間隔四至八週；得過水痘者則建議檢驗血清抗體，決定是否自費施打一劑追加疫苗。至於2004年後公費施打疫苗的世代，往後血清抗體陽性率高低與是否需追加施打，則待該世代成年後再行驗證。
旅醫門診實務分享-常見預防性用藥：臺大醫院新竹生醫分院家庭醫學科莊佩倪醫師師
瘧疾:臺灣雖然多年前即根除本土性瘧疾，但每年仍有約30-40例境外移入個案，主要為前往疫區被感染的歸國旅客以及入境的國外移民，大部分罹患瘧疾的旅客，主要是因為對預防性用藥遵醫囑性不佳，或是對蚊蟲叮咬的防護不夠確實。瘧疾預防之所以重要，一來是在國外時可信賴之醫療照護不易取得，二來國內醫療人員對瘧疾較不熟悉可能延遲診斷，且瘧疾用藥並非隨處可得。文獻指出，遵醫囑性較高的案例主要可分為兩類：
A.與旅遊性質相關：(1)目的地(鄉村/郊區)、(2)旅遊長短(三週以上)、(3)旅遊形式(背包客)。
B.與旅行者相關: (1)年紀(小於40歲)、(2)出國目的(商務探親)、(3)認知風險、(4)預期藥物的副作用。
旅醫門診人員應檢視旅客感染風險認知是否符合實際狀況，進行藥物副作用衛教，提升預防策略效能。
一旦漏吃了預防性藥物，若是每天服用的趕快服用當日劑量即可，不需補吃前面劑量；每週使用型則可在兩天內服藥，並在服藥後七天再開始新的循環。而即便瘧疾是可以治療的，但因仍可能有致命風險，預防性用藥仍是不可偏廢。
旅行者腹瀉:定義為旅行者在24小時內解大於三次不成形便，並伴隨至少一項腸胃道症狀，據統計約有30-70%跨國旅行者為此所苦。旅遊的目的地是造成旅行者腹瀉的關鍵因素，高風險地區包含東南亞、中東地區、非洲及拉丁美洲，其中東南亞地區有較高的Campylobacter, Shigella, Salmonella盛行率，約占15-25%，並增加往後腸躁症、反應性關節炎的發生率，其中Campylobacter更與急性多發性神經炎Guillain-Balre´ Syndrome有關。免疫功能不全、年紀較小與使用制酸劑的病患有較高風險發生旅行者腹瀉。預防旅行者腹瀉的方法除了慎選食物飲料來源或考慮自行烹煮外，尚可考慮使用bismuth減少腸道發炎，至於預防性抗生素首選為azithromycin，但僅建議使用於併發症風險高的病患，因抗藥性考量現已不建議使用quinolone。旅行者腹瀉的治療則使用azithromycin或rifamycin，原則上只有出現發燒、血便或嚴重腸胃道症狀時才考慮使用。
高山症:主要因高山氧分壓降低造成，與適應能力、海拔高度、上升速度有關，並可發展成高山腦水腫或高山肺水腫。高山症主要症狀有頭痛、食慾減退、噁心嘔吐、失眠等，若出現意識變化，步態不穩則可能有高山腦水腫；高山肺水腫早期徵兆有活動時喘、乾咳，嚴重時可能出現端坐呼吸、休息時喘或血痰。雖有許多量表可用以評估高山症，但最好的診斷方式則是直接問病人是否有不適、頭痛或宿醉感。
預防策略上首先應由預計路線的上升速度與停留高度評估發生高山症風險，避免一天內從平地上升至2800公尺以上，於2500公尺以上活動時建議每日宿營地海拔勿上升超過500公尺，且若一日內要上升超過1000公尺建議應多預留一天適應高度。一旦出現高山症症狀建議先停留於原高度休息，若出現腦水腫或肺水腫症狀則應立即降低停留海拔高度。目前能有效預防高山症的藥物僅有acetazolamide, dexamethasone與ibuprofen，銀杏、紅景天、威而鋼皆是無效，但nifedipine、威而鋼與acetazolamide, dexamethasone則被認為能預防腦水腫與肺水腫的發生。
另一方面，若病患本身有造成顱內壓上升的疾病或肺部疾病，也會有較高機率發生高山症。針對本身有心臟疾病欲前往高海拔地區的病患，一樣須評估本身疾病風險，若是心律不整或心臟衰竭，必須症狀控制良好並備有疾病急性惡化時的應變措施，若是有冠狀動脈疾病但能維持好的體能，才建議前往高海拔地區。
旅醫門診實務特殊族群篇衛生福利部金門醫院家醫科楊佳容醫師
活性減毒疫苗:包含：MMR疫苗、水痘疫苗、黃熱病疫苗、活性減毒嵌合型日本腦炎疫苗、帶狀皰疹疫苗、卡介苗及輪狀病毒疫苗。原則上活性減毒疫苗建議同時或間隔至少28天接種，若要進行結核菌檢驗(包含皮下測試與血清干擾素)，也建議在接種疫苗同時進行檢測或接種後4-6周後再進行。MMR疫苗與黃熱病疫苗也建議間隔30天接種以免影響抗體反應。若有使用免疫球蛋白或輸血需求，建議於接種後兩週再進行，否則應間隔至少四個月，輸血與使用靜脈注射免疫球蛋白分別建議至少間隔6個月與11個月。輕度免疫不全患者原則上接種與一般人無異，但重度免疫不全者如使用高劑量類固醇、AIDS、癌症病人，使用化療放射線治療或生物製劑，以及器官移植者，則為活性疫苗接種禁忌症。若必須注射疫苗，則建議於化療或放療後3個月再施打，施打後1個月內也建議避免化療或放療。
A型肝炎疫苗：臺灣自2018年起提供滿1歲幼兒公費施打疫苗，並建議前往A型肝炎疫區旅客、餐飲人員、醫療人員、慢性肝炎、男男性行為者自費施打，成人或幼兒均建議間隔6-12個月(最短不少於176天)各接種一劑疫苗。
狂犬病疫苗：分為暴露前預防接種(PrEP)與暴露後預防接種(PEP)
暴露前接種需注射3劑疫苗後(分別為第0、7及第21或28天各施打一劑)才能產生足夠保護力，主要對象為實驗室工作人員或動物防疫人員、獸醫師等，完成暴露前接種後並應視情況進行追加注射。
暴露後接種則視傷口等級而定，皮膚完整的第一類傷口不需暴露後預防；第二類傷口包含輕微咬傷或未流血的小抓傷或擦傷，建議立刻施打疫苗；傷及真皮層的單一或多處咬傷抓傷、被動物在有破損皮膚舔舐或暴露於蝙蝠則屬於第三類傷口，建議應立即同時施打免疫球蛋白與疫苗。二三類傷口中若咬人的動物在10天後無狂犬病徵象，或經檢驗診斷為狂犬病毒陰性，則可停止後續接種。
然而，若動物被證實或高度懷疑為狂犬病案例，未接受完整暴露前預防接種者(PrEP，需給予4劑暴露後預防接種(PEP)，接種時程為第0、3、7、14天。已接受完整暴露前接種，或曾接受完整暴露後接種再連續遭受動物咬傷時，原則上無論上次接種後至此次暴露時間多久，只需於第0、3 天各施打1劑疫苗，且不需給予狂犬病免疫球蛋白。至於免疫不全者不論是否曾接受完整PrEP或PEP，只要是第二及第三類傷口，皆需給予狂犬病免疫球蛋白並給予4劑PEP疫苗接種，時程為第0天接種2劑、且於第7與第21天各接種1劑，或於第0、3、7、14、28天各給予一劑。
MMR疫苗:前往中國大陸或東南亞等流行地區之6個月以上未滿1歲嬰兒，可先自費接種1劑MMR疫苗，但滿12個月後仍須按時程間隔4週完成2劑公費MMR疫苗接種。MMR接種禁忌症為曾有嚴重過敏反應、孕婦、嚴重免疫缺失者。
水痘疫苗:出生滿12個月後可接種第1劑公費疫苗，並於滿4到6歲自費接種第2劑；13歲以上若未曾接種疫苗且未得過水痘者，應接種兩劑，並間隔四至八週，接種禁忌症為嚴重過敏反應、孕婦、嚴重免疫缺失者。
黃熱病疫苗:建議欲前往非洲與南美洲旅客接種，一般接種副作用為頭痛、肌肉痛、輕微發燒，但有極少數嚴重案例會有黃熱病疫苗相關神經病變(YEL-AND)與黃熱病疫苗相關臟器病變(YEL-AVD)，前者包含腦膜腦炎、急性多發性神經炎Guillain-Barrésyndrome、急性瀰漫性腦脊髓炎等，後者可能產生多重器官衰竭甚至死亡。目前黃熱病疫苗於孕婦的安全性尚未有大規模研究證實，接種之禁忌症為6個月以上嬰兒、對疫苗成分嚴重過敏、免疫力不全者(如胸腺功能異常、先天免疫缺乏、愛滋病、器官移植、癌症病患)。於懷孕期間接種過黃熱病疫苗，或是距上次接種超過10年，欲前往流行地區者建議應追加一劑疫苗。
流行性腦脊髓膜炎疫苗:美國常規分別於11–12 歲與16歲時各接種一劑，台灣則建議前往高風險地區旅遊者(包含前往麥加朝聖的穆斯林)及持續性補體缺損、脾臟功能缺損、HIV感染者自費接種。台灣現行使用的疫苗為四價多醣體疫苗，6週以上未滿6個月嬰兒應接種2劑疫苗，且2劑應至少間隔2個月，6個月以上則注射1劑，保護力可維持5年。接種禁忌症為對疫苗成分過敏者，包含接種含破傷風類毒素成份疫苗曾發生不良反應者(因使用破傷風毒素做為疫苗之載體蛋白)。