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狂犬病
狂犬病
臺大醫院家庭醫學部住院醫師吳柏澍/林怡妏/陳沛芸
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致病原： 狂犬病是一種急性病毒性腦脊髓炎，致病原狂犬病毒(rabies virus) 是一種桿狀病毒，屬Lyssavirus，發病後致死率近100%。 傳播途徑：
地理分布： 狂犬病屬全球性疾病，目前無動物狂犬病病例之國家或地區，包括日本、新加坡、澳大利亞、紐西蘭、英國、瑞典、冰島、挪威(Svalbard 群島除外) 及美國夏威夷州和關島。臺灣在過去防疫作為之下，自1959年起，臺灣即不再有人的本土病例；1961年1月後，即未再出現動物病例。2002年及2012年，各發生一例自中國大陸境外移入病例。臺灣於2013年發生一例自菲律賓境外移入案例，之後於國內確診鼬獾狂犬病案例，動物疫情於中南部及東部山區持續發現，目前台灣已由世界動物衛生組織列入狂犬病疫區。 臨床症狀： 狂犬病初期呈現的非特異性症狀可包含：發熱、喉嚨痛、發冷、不適、厭食、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、虛弱、焦慮、頭痛等；或是抓咬傷部位異樣感之特異性的症狀。持續數天後，出現興奮及恐懼的現象；後發展至麻痺、吞嚥困難，咽喉肌肉痙攣，以致引起恐水之現象(又稱恐水症)。隨後併發精神錯亂及抽搐等現象，若未採取任何醫療措施，患者在2~6 天內(有時會更久)，常因呼吸麻痺而死亡。 |
Q：哪些族群建議接受狂犬病暴露前預防接種？需要施打幾劑？
A：建議施打暴露前狂犬病疫苗族群整理如下：
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暴露分類 |
危險本質 |
典型族群 |
暴露前建議 |
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持續性 |
1. 病毒會持續出現，且為高濃度。 2. 暴露可能未被察覺。 3. 包括咬傷、非咬傷或空氣微粒暴露。 |
1. 狂犬病研究實驗人員。 2. 狂犬病生物製劑工作人員。 |
基礎劑接種(註1) |
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經常性 |
1. 暴露通常是不連續性，暴露源是可被察覺或無法察覺的。 2. 包括咬傷、非咬傷或空氣微粒暴露。 |
1. 狂犬病檢驗人員。 2. 在狂犬病流行地區從事動物控制和野生動物工作者、洞穴工作者、獸醫和其他工作人員。 |
基礎劑接種 |
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非經常性 |
1. 偶發暴露風險，且暴露源是可被察覺的。 2. 包括咬傷或非咬傷暴露。 |
1. 在狂犬病低發生地區的獸醫和動物控制人員。 2. 獸醫科系學生。 3. 前往狂犬病流行地區旅行但無法即時獲得適當醫療照護者。 |
基礎劑接種 |
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極少 |
1. 偶爾可察覺的暴露。 2. 包括咬傷或非咬傷暴露。 |
一般民眾，包括在有動物狂犬病流行地區者。 |
不需接種疫苗。 |
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註1：基礎劑疫苗，接種時程分別於第0、7及21或28天，各施打1劑狂犬病疫苗。 |
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Q：哪些情況需施打人狂犬病免疫球蛋白？
A：
依衛福部疾管署「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」之接種建議，當病患遭國外疫區動物、鼬獾、白鼻心、錢鼠(僅限臺東市)或出現明顯特殊異常行為(如無故主動攻擊等)且經中央農政單位判定疑似狂犬病之動物抓咬受傷(暴露等級第二類：裸露皮膚輕微咬傷、没有流血的小抓傷或擦傷；暴露等級第三類：傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷、動物在有破損的皮膚舔舐、黏膜遭動物唾液污染)，且未接受過完整暴露前或暴露後疫苗接種，則建議施打人類免疫球蛋白。依病患免疫功能是否不全處理方法可分為：
1.非免疫不全的患者：病患若為施打首劑疫苗7日內，且當傷口為第三類暴露等級時，建議於傷口處施打狂犬病免疫球蛋白(RIG)中和病毒。
2.免疫不全的患者：傷口為第二類及第三類暴露等級時，皆建議於傷口處施打狂犬病免疫球蛋白(RIG)中和病毒。
Q：如何施打暴露後狂犬病疫苗？需要施打幾劑？其預防發病之效果如何？需開立接種證明？
A：
1.狂犬病疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種，若同時需施打免疫球蛋白，疫苗接種位置應與施打免疫球蛋白之患肢不同側。
2.過去若未接受過完整暴露前或暴露後疫苗接種者：暴露後須施打4劑疫苗，分別於第0天、第3天、第7天、第14天。
3.若病患於暴露後儘早接受疫苗施打並按時完成接種，且於嚴重暴露時有給予免疫球蛋白，則發病之機率極低。
4.接種狂犬病疫苗後需開立接種證明以便後續追蹤。
Q：施打過暴露前狂犬病疫苗或曾接受完整暴露後預防接種者還需施打暴露後疫苗嗎？需施打幾劑？
A：
衛福部建議此類患者再次遭受動物咬傷時，仍需施打暴露後疫苗。依病患免疫狀況需施打不同次數之暴露後疫苗：
1.免疫功能正常病患若曾接受完整暴露前或暴露後疫苗接種者：暴露後只需於第0天與第3天施打共兩劑疫苗。
2.免疫功能不全者，不論是否曾接受完整暴露前接種或暴露後接種，傷口暴露等級為第二類及第三類，皆須給予狂犬病免疫球蛋白，並於第0 天(2 劑)、第7、21 天各接種1 劑暴露後狂犬病疫苗。無法依前述時程者，亦可於暴露後第0、3、7、14、28 天各接種1 劑疫苗。
Q：狂犬病疫苗施打後可能的副作用有哪些？
A：
與其他藥品一樣，接種狂犬病疫苗或注射狂犬病免疫球蛋白後，可能會有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應，少數人可能出現全身性反應，包括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發燒、蕁麻疹等，一般症狀輕微且為自限性，多半在1至2天內康復。
罕見的立即型過敏反應、甚至過敏性休克等副作用極少發生。若不幸發生，通常於注射後幾分鐘至幾小時內即出現症狀。極少數接種者在注射狂犬病疫苗後，可能引發包括Guillain-Barré 症候群在內的罕見神經系統不良反應，惟發生的機率極低。
Q：哪些族群不能施打狂犬病疫苗？
A：暴露前接種族群若有對狂犬病疫苗或其相關成分過敏者不適合接種。但若是暴露後族群需要施打，則無絕對禁忌症，但須準備好必要的急救措施。
Reference：
- 人用狂犬病疫苗接種中文衛教資訊, 20190111, 衛生福利部疾病管制署
- UpToDate醫學資料庫: Rabies immune globulin and vaccine
- 疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引, 20150113, 衛生福利部疾病管制署
- 旅遊或其他疫苗簡介：狂犬病疫苗, 20141104, 衛生福利部疾病管制署
- 不想要的紀念品– 旅遊傳染病，臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心
- Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000;31(2):287.