臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)，又稱新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒）感染在全球流行已屆一年多，在大流行的初期，我們想要得知病毒的起源、急性期的處置以及疫苗預防，隨著染病者一一從急性感染中康復了，新冠病毒造成的長期症狀(post COVID-19 condition)也越來越受關注。新冠長期症狀除了造成個人身心靈的不適，也影響人們正常生活和工作能力的恢復，從衛生保健負擔之增加及經濟和生產力損失可知，該症狀對整體社會具相當程度之影響。

定義

世界衛生組織在2021年10月6日首次公布「新冠長期症狀Post COVID-19 condition」的官方臨床定義¹。這些症狀發生在已確診或可能被新冠病毒感染的人，常見於「在染疫後3個月出現、持續至少2個月，並且無法由其他診斷解釋」。國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification, ICD-10）也於2021年10月1日為此症狀制定了一個專屬的診斷碼：U09.9, unspecified post-COVID conditions。

新冠長期症狀的臨床表現

罹患COVID-19的病人通常四週內為急性感染期，四週後症狀會逐漸緩解，但部分病人於康復後可能出現多器官系統症狀，影響日常身體活動功能。由牛津大學於2021年9月發表研究可知²，針對273,618名確診倖存者進行六個月的追蹤，大於三分之一（37%）的病人在90~180天仍持續有症狀，顯著高於流行性感冒病毒感染的長期症狀。這群病人當中，四成為感染前90天沒有紀錄過症狀的輕症或無症狀感染者，因此即便感染新冠病毒當下無症狀，仍不能掉以輕心，後續有可能出現新冠長期症狀。哈佛大學於2021年9月的研究針對52,000名輕度或無症狀確診者，找出32項新冠長期症狀的表現型³，小於65歲之相對較年輕族群反而表現更加多元，整體可以涵蓋三分之二的症狀指標，因此，年輕族群雖然急性症狀較老人輕微，仍要留意後續發展出新冠長期症狀。

以下詳述新冠長期症狀較常影響之器官系統⁴：

一、        呼吸系統

呼吸困難是SARS-CoV-2 病毒急性感染後最常持續的症狀。四分之一的病人在罹病後六個月進行六分鐘走路測試（6-minute-walk-test），仍呈現低於標準值。中國進行之新冠肺炎病人的追蹤研究中指出，罹病後六個月有一半的病人電腦斷層有異常，其中最常見的是毛玻璃狀（ground glass opacity）影像⁵。而肺功能檢查最常見為擴散能力（diffusion capacity）異常⁶。此外，追蹤過程中發現，若曾罹患新冠肺炎的病人曾發生血氧濃度低但胸部X光無明顯異常，仍要小心血栓相關問題，因COVID-19相關的肺損傷已證實與肺循環中的微小血栓有關聯。一般來說，新冠肺炎造成的肺損傷在疾病痊癒後二至四週可以緩解，但胸部X光回復至正常需要較久時間，因此建議在疾病痊癒後十二週再追蹤胸部X光。⁷

二、        心血管系統

胸痛是常見的新冠長期症狀，在罹患新冠肺炎後六十天仍有將近20%的盛行率。一項研究針對新冠肺炎病人，追蹤其診斷後兩個月的心臟核磁共振，有60%病人持續具心肌發炎現象⁸。新冠病毒能直接入侵心肌細胞、造成ACE2 減少、發炎與免疫反應也會破壞心肌、心包膜、傳導系統，造成心肌細胞的死亡且被纖維-脂肪細胞取代，而這些纖維細胞之後可能造成迴旋性心律不整（re-entrant arrhythmia）⁹。病毒感染後造成的自律神經失調也可能造成端坐性心搏過速症（postural orthostatic tachycardia syndrome , POTS）¹⁰，患者在姿勢改變後會有頭暈、疲倦、視力模糊甚至昏厥的現象。

三、        內分泌系統

糖尿病患的胰島素需求量在新冠肺炎感染病人身上有增加的趨勢，酮酸中毒的發生率也較高，甚至有新生糖尿病（new onset diabetes）的可能¹¹，建議在追蹤這些新發生糖尿病患者時可檢驗第一型糖尿病相關的自體抗體與C-胜鏈胰島素（C-peptide），因此群病人較易發生酮酸中毒且較胰島素依賴¹²。亞急性甲狀腺炎可能在新冠肺炎的呼吸道症狀出現後數週發生，一開始表現為甲狀腺機能亢進，之後逐漸轉變為甲狀腺低下¹³。新冠長期症狀也與骨質疏鬆有關，可能原因包含全身性發炎反應、類固醇使用、減少活動、維生素D缺乏、骨質疏鬆藥物未按期使用¹⁴。在新冠肺炎痊癒者追蹤的過程中若發現病人抱怨疲憊、噁心、體重減輕、低血壓，要小心腎上腺功能不全，尤其是住院過程中曾經使用類固醇的病人。

四、        皮膚系統

新冠長期症狀最主要的皮膚表現為落髮，發生機率約為20%，女生較常見，通常可歸因為休止期落髮（telogen effluvium），為病毒感染與其壓力反應所造成¹⁵，建議病人均衡飲食、充足睡眠、自我壓力調適，大多可恢復髮量。新冠肺炎相關的指甲變化有博氏線（Beau’s line）、白甲症（leukonychia）、脫甲症（Onychomadesis）可能在病毒感染後數週才發生¹⁶。

五、        神經精神系統

新冠長期症狀與失眠、焦慮、憂鬱、創傷後症候群有關，且女性和嚴重新冠肺炎的發生比例較高。美國一大型研究收錄62,354新冠肺炎倖存者，發現新冠肺炎診斷後90天有5.8%的人會有新的精神疾病相關診斷¹⁷。此外，新冠肺炎重症患者也可能因長時間入住加護病房，造成「加護病房症候群（post-intensive care syndrome, PICS）」，而有認知、心理健康和身體機能方面的損害。新冠長期症狀造成的認知功能障礙（俗稱的brain fog）可能會影響記憶力、專注力，甚至語言與執行功能。此外，新冠病毒感染相關的嗅味覺喪失也可能持續超過六個月，若導致體重下降，則需要積極復健介入，此外也應衛教民眾安全措施，包括安裝煙霧警報器、請家人幫忙品嘗食物避免食物中毒……等。

臨床評估與處置

新冠肺炎康復者的追蹤需要多專科共同合作。心肺方面，建議在12週時追蹤胸部X光，若還是有異常就建議做電腦斷層並轉診胸腔科。出院後6至12週也建議安排肺功能檢查的追蹤；六分鐘走路測試則可以了解病人心肺功能恢復的狀況。若在追蹤過程中有新發生的喘，除了要小心血栓相關的問題，也可能是器質性肺炎（organizing pneumonia），投與口服類固醇可能會有幫助¹⁸。血液科方面在高風險病人要考慮延長抗凝血藥物使用時間，並以醫病共享決策的方式討論出最適當的治療策略。腎臟方面，若在新冠病毒感染期間曾經發生急性腎損傷，也要持續追蹤其腎功能。內分泌方面，要主動篩檢高風險病人是否有骨質疏鬆問題；若病人呼吸道症狀出現後1個月發生頸部腫痛，要小心亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）。精神心理方面，新冠症候群可能會出現憂鬱與認知障礙，需要更多的同理心與耐心支持，對曾經入住加護病房的病人也要審慎評估其是否有創傷性症後群，並適時轉介專業精神科醫師或心理師。曾經感染COVID-19的病人都建議在肺炎逐漸康復後，盡早開始復健並回到正常生活。新冠肺炎長期症狀可能會造成病人生活品質與功能的下降，藉由及早的復健改善心肺耐力與體能、減少失能，可以減少後遺症對患者帶來的影響。

身處疫情時代，醫療人員都應熟悉新冠長期症狀，藉由多專科之間的合作，提供這些患者更持續性的醫療照顧與心理支持。