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認識恙蟲病
認識恙蟲病
防疫醫師蔡懷德/陳如欣
前言
2005年，台灣某8歲女童因高燒6天、頭痛、腹痛及嘔吐而就醫。由於嚴重腹痛，一開始診斷為盲腸炎並進行手術，術後持續高燒。檢查發現血中白血球數為7,000 /mm3，血小板72,000 /mm3，AST及ALT為100~200 U/L。住院一段時間後，發現左肩胛處有一個0.2 x 0.2 cm的焦痂。病人陸續出現呼吸窘迫症候群、無菌性腦膜炎及急性肝腎衰竭，並於住院後第5天死亡。個案的血清，經檢驗證實為恙蟲病IgM及IgG陽性；死後解剖，證實血液、肝、腎、心、肺及腦膜檢體的PCR或組織切片免疫染色，皆呈現恙蟲病陽性反應。回溯個案的旅遊史，病人於發病2週前，於東部的森林區遊樂時，曾遭蟲子叮咬。
恙蟲病是什麼病? 有那麼可怕嗎?
恙蟲病(Scrub typhus)又名叢林型斑疹傷寒，或Tsutsugamushi disease (tsutsu:惡疾; mushi:恙蟲)。感染後常表現出種種非特異性的症狀，易與其它急性發熱疾病混淆，若無適當的處置，可能進展到多重器官衰竭而死亡！反之，若能瞭解其感染途徑、事先防範，或者及早警覺、正確治療，則預後十分良好。
地理分布
恙蟲病廣泛分布於亞洲。巴基斯坦、中國大陸、香港、日本、東南亞、澳洲等地，全年都有地方性的病例[1-2](見圖1)，特別好發在春夏兩季，大多都在郊外進行登山等戶外活動時受到感染。每年全球病例數超過一百萬例；其他國家也有因前往流行地旅遊而感染的境外移入病例報告。
台灣恙蟲病的流行狀況
近幾年來，台灣每年平均有460多例的本土確定病例，其中2005及2007年分別有1例死亡個案。各縣市之每年全人口盛行率，超過十萬分之一者，依次是: 連江縣、金門縣、澎湖縣、花蓮縣、台東縣、南投縣、高雄市、宜蘭縣、高雄縣、屏東縣、新竹市、台中市、台北市。每年個案數由4月份開始增加，於暑假達到高峰。感染多半與戶外活動有關，如掃墓、踏青等等。
病原及病媒
恙蟲病之病原為立克次體Orientia tsutsugamushi，已知血清型多於30種[1]。恙蟲病是經由恙蟎幼蟲(chigger)所傳佈，並不會直接人傳人。台灣已知的恙蟎種類有30多種，其中以地里恙蟎(Leptotrombidium deliense)為主[1]。恙蟎幼蟲很小，肉眼幾乎看不見。Chigger多爬行於土壤上，或停留於植物表面，如雜草之尖端，再伺機落入經過之動物或人類身上並吸取其組織液，叮咬處可能會出現焦痂(eschar)。
症狀及鑑別
經恙蟎叮咬後，潛伏期大約為1~3週[3]，而後出現相關症狀：(1)高燒、寒顫: 發燒1週後，軀幹部可能出現暗紅的丘疹(見圖2)，並擴大至四肢，數天後消失；(2)叮咬部位產生無痛性焦痂(見圖3): 有時不易發現；(3)可能伴隨: 頭痛、盜汗、咳嗽、肌肉疼痛及結膜充血，鄰近被叮咬處出現淋巴結腫大(4)嚴重者可能進展至肺炎、急性心肌炎、急性肝腎衰竭，甚至死亡。
焦痂是恙蟲病感染的一大特色，但找不到焦痂，並不能排除恙蟲病感染的可能性。依據台東馬偕醫院的研究，只有69%的病例找得到焦痂[4]。且恙蟎因口器短小，較喜歡叮咬皮膚柔軟處；如腰部、生殖器、腋下、乳房及眼周圍等[5](也曾在病患腳底或是頭皮處發現)，因此要找焦痂，需要翻開病患的衣物，並在上述各處仔細尋找。
由於恙蟲病的症狀不具特異性，因此需搭配旅遊或活動史來綜合考量，可能需納入鑑別診斷的疾病如下: 其他立克次體疾病(如: anaplasmosis, ehrlichosis, spotted fever, epidemic typhus, murine typhus, …, 見表1)、Q熱、鈎端螺旋體病、細菌性或病毒性腦膜炎等等[1-2]。
診斷
除了從相關病史、身體檢查結果來判斷之外，還可從實驗室檢查來輔助診斷。如: 血液檢查可能會發現lymphopenia及thrombocytopenia，而生化檢查可能會有ALT上升。影像學方面，部分患者會出現肺炎或肝脾腫大的現象[1]。恙蟲病的確定診斷可以從血清免疫反應或核酸檢測釐清: 常用間接螢光抗體法(IFA)來測定病患是否有對抗恙蟲病病原的IgM及IgG，也可從聚合酶連鎖反應(PCR)或是病原體分離來診斷。
法定傳染病規範
恙蟲病為第4類法定傳染病；疑似病例須在1週內通報衛生局並採集病人檢體(見表2)。
治療
此病不易單就臨床表現而診斷，只要醫師懷疑，不需等待實驗室的報告，便可考慮立即投藥[2]。治療以tetracycline類藥物為主，尤其是doxycycline，因副作用較低，較廣為使用[2-3]。其他的替代藥物包括chlorqmphenicol、rifampin 或是azithromycin，但仍是以四環黴素類的藥物為首選用藥。Doxycycline的建議劑量為每天兩次，每次口服100 mg (最高劑量每天不超過200 mg，孩童需依據體重調整劑量)，一般建議使用7~15天，最短使用5天或直至病患退燒滿3天，療程若過短較易復發[6-7]。病患若無法口服藥物，可靜脈注射投與針劑型的doxycycline 或minocycline。個案多半在投與藥物後一到兩天內退燒，若投藥後多日仍持續發燒，便應考慮其他疾病的可能性。
預防
目前尚無疫苗，也不建議服用藥物事先預防。因此預防之道以加強個人防護、避免恙蟎叮咬為主。前往流行區進行戶外活動時，應避免徒步經過草地或森林，建議穿著手套、長袖衣褲、靴子、或浸泡過殺恙蟎藥(permethrin或benzyl benzoate)的長袖衣褲(並套進長靴內)，裸露的皮膚可塗抹或使用含DEET成分的驅蟲劑(即市售含DEET成分的防蚊液)。活動後儘快沐浴更衣並檢查是否被叮咬，之後若出現身體不適時應及早就醫，並說明病史及活動地點。
若居住在恙蟲病的流行地區，因恙蟎卵不耐乾燥，建議保持環境乾燥。為減少恙蟎的棲地及動物宿主，建議減少雜草量及執行滅鼠相關措施。
結語
恙蟲病的感染多半與戶外活動有關，若旅客要前往流行地區從事高風險活動時，可以先提供相關衛教以進一步預防。其臨床表現多樣化，因此一旦懷疑感染時，應盡快投藥治療以避免併發症或死亡。除了恙蟲病，世界各地依地區有不同的立克次體疾病，感染後的症狀多為發燒、頭痛、肌肉疼痛或是皮疹，並有相關之動物或蟲媒接觸史。曾有國人因前往南非旅遊接觸駱駝，回國後出現發燒、皮疹及焦痂，後來證實感染非洲斑點熱。因此不論是恙蟲病或是其他立克次體疾病，旅遊史及活動史對於診斷是非常重要的。旅遊前若能事先預防、發病後及早診斷及投藥，相信大家都能“安然無恙”！
參考資料
1.潘銘正, 姜秀子, 賴重旭, et al.. 第四十四章- 恙蟲病(Scrub Typhus). In: 人畜共通傳染病臨床指引, 2nd edition. 台北市: 行政院衛生署疾病管制局, 2009: 192-4. Available at
2.Adjemian J, Eremeeva ME, Dasch GA. Chapter 5 - Other Infectious Diseases Related to Travel: Rickettsial (Spotted and Typhus Fevers) and Related Infections (Anaplasmosis and Ehrlichiosis). In:Travelers' Health - Yellow Book, 2010 edition. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control and Prevention, 2009: 369-75. Available at
3.Hartman T, editor. Chapter 9 - Insect-Borne Diseases, Scrub Typhus. In: Rose: International Travel Health Guide, 13th edition. Philadelphia: Mosby, Inc.. 2006.
4.Jim WT, Chiu NC, Chan WT, et al.. Clinical manifestations, laboratory findings and complications of pediatric scrub typhus in eastern Taiwan. Pediatr Neonatol 2009;50:96-101.
5.衛生福利部疾病管制署 恙蟲病. 2008. Available at
6.Dumler JS, Siberry GK. Chapter 226 - Scrub Typhus (Orientia Tsutsugamushi). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al., editors. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc.. 2007.
7.Raoult D. Chapter 192 - Orientia tsutsugamushi (Scrub Typhus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition. Philadelphia: Elsevier Inc.. 2010.
8.Pang KR, Wu JJ, Huang DB, et al.. Chapter 23 - Rickettsial infections. In: Tyring SK, Lupi O, Hengge UR, editors. Tyring: Tropical Dermatology, 1st edition. Philadelphia: Elsevier Inc.. 2006.
9.衛生福利部疾病管制署. 防疫檢體採檢手冊, 3rd edition. 2009. Available at :