臺大醫院旅遊醫學教育訓練中心

美國-新型Ａ型流感(哺乳動物感染禽流感)

疫情更新：
1.乳牛場：今年3月迄今累計12州報告116起疫情。
2.人類經牛感染：累計監測至少550例，檢測45例，其中3例陽性(2例結膜炎，1例具呼吸道及眼睛症狀)。
3.其他衍生疫情：感染家貓/羊/羊駝等，其中貓隻出現死亡案例。
4.廢水監測：近2週345個哨點中，1州2站點之病毒量逾閾值。

摘要整理： 本次牛隻疫情自2024年3月於德州開始，病原為HPAI H5N1(B3.13)新病毒分支：
1.病原分析：
(1)已公開260組序列，1組(人類)具哺乳動物適應相關變異PB2 E627K；1組(牛隻)具神經氨酸酶抑制劑抗性變異NA-T438I；另多組牛隻及1組人類病毒序列中，具影響病毒複製及疾病嚴重度之變異PB2 M631L。
(2)病毒仍屬禽類病毒，缺乏人類適應性。
(3)德州人類H5N1案例病毒(A/texas/37/2024)之雪貂試驗結果：

• 感染雪貂全數(6)重症並死亡，同籠雪貂(接觸傳播)全數感染；隔籠雪貂(空氣傳播)則僅1/3感染，且感染速度較季節性流感延遲1至2日(已在進行重複實驗)。
• 與其他實驗相較，西班牙水貂病毒(A/mink/Spain/3691-8_22VIR10586-10/2022)之接觸傳播率達100%，呼吸道則為37.5%；智利人類病毒(A/Chile/25945/2023)之接觸傳播率為75%，呼吸道則為0%。顯示西班牙水貂案例與本次德州人類案例病毒更相近。
• 目前流行毒株呼吸道傳播能力不佳，風險評估結果未改變。

(4)智利人類H5N1案例病毒(A/Chile/25945/2023)之雪貂試驗結果：

• 所有眼部暴露於病毒之雪貂均被感染，其中高劑量暴露者體溫升幅較劇，且全數死亡；低劑量暴露者體重下降較多，2/3死亡，顯示眼部暴露為明確之傳染途徑。
• 不論自呼吸道或眼部感染，病毒最終都可能感染呼吸道、腸胃道、神經及眼睛系統。經眼部暴露感染之雪貂，其鼻腔、結膜及直腸樣本均檢出具傳染力病毒；接觸受感染雪貂1日之雪貂(接觸者)，其鼻腔及直腸樣本均檢出具傳染力病毒，惟結膜樣本無。
• 研究建議，風險評估時應將非既有感染途徑納入考量，且在污染環境中應使用護目鏡。

2.抗病毒藥物：已確認目前病毒仍對神經氨酸酶抑制劑、PA核酸內切酶抑制劑敏感，餘藥物測試中。
3.候選疫苗株：
(1)已知至少2支CVV能對此波病毒提供保護。
(2)已請2家公司開始進行H5N1疫苗產品之安全及有效性檢測。預計先預備生產480萬劑疫苗，並研擬啟動生產之關鍵因素。
(3)刻正依現行流行病毒株研發H5N1 2.3.4.4b病毒mRNA疫苗。
4.牛乳風險：
(1)該國297項市售乳品樣本(含乾酪與優格)之雞蛋培養，均顯示無活性病毒，判斷現行巴氏殺菌方式仍有效。嬰幼兒配方奶粉PCR檢驗皆為陰性。
(2)5/24研究顯示，小鼠食用受汙染生乳將很快致病，且呼吸道病毒量高，乳腺中亦檢出病毒(小鼠未懷孕)。生乳在145℉加熱30、20、10、5分鐘可殺死病毒，惟溫度較高(161.6℉)加熱時間短於15、20秒下，病毒雖減少但未完全失去活性。受汙染生乳在39.2℉下儲存5週，病毒量僅小幅下降且仍具活性。
(3)6/6 FDA致函各州表示，針對生乳，雖已禁止跨州銷售，各州內仍建議加強衛教風險、強化乳牛群病徵監測及共享資料，並監管或限制生乳銷售。
5.牛肉風險：
(1)乳牛佔該國牛肉產量6.8%，USDA認為病毒不會於牛隻之全身傳播，目前抽檢流行區市售30件絞肉樣本均為陰性。
(2)不同熱處理程度牛肉之病毒殘餘實驗，已確認即使只加熱120℉(1分熟)，也能大幅度使病毒失去活性。
(3)檢驗屠宰設施之棄用病牛肌肉組織(含橫膈)病毒餘量，96件樣本中有1件驗出病毒殘留，惟未確認病毒活性。
(4)哥倫比亞已暫停美國特定州別之牛肉進口。
6.動物疫情擴散風險：
(1)研究顯示乳牛之乳腺細胞廣布人與禽之流感受體，可能為牛乳中病毒量高之原因，研判乳牛可能為流感病毒的中間宿媒。
(2)牛隻中已發現無症狀傳播，並回傳至野禽及其他動物，當局已針對其他暴露物種(如豬隻)加強檢測。有研究顯示病毒可於擠乳設備上停留1至3小時，另擠乳工作人員操作位置危險，應加強規定佩戴護目及口罩裝備。
(3)4/29起限制乳牛須檢測陰性方能跨州轉運，核酸/血清學檢出陽性者亦須強制通報。5/30 USDA啟動H5N1乳牛狀態測試點計畫，農民可自願加入，如連續三週牛乳樣本檢測陰性，管制上將予以放寬。
(4)6/8 USDA流行病學簡報表示，不同乳牛場間牛群症狀具明顯差異，平均得病率<10%，死亡率<2%，其中病毒對泌乳中牛隻影響較大；另動物遷移、共用設備及接觸共同人員，均具高傳播風險，牛隻糞肥風險較低。
(5)6/20德國FLI公布乳牛易感性研究中期結果指出，美國本次疫情之H5N1病毒及德國近期野鳥中之H5N1病毒，均能在乳牛乳房中順利增殖並致病，且症狀相同，鑑於以往牛隻接觸野禽後並未出現大規模疫情，美國本次疫情爆發原因仍不明確。德國評估B3.13病毒株進入該國牛群之風險非常低，惟為預防疫情，仍對禽流感疫區之乳牛進行血清抗體檢測，並抽驗罐裝牛乳，目前結果均陰性，後續將進一步擴大檢驗。
7.其他：
(1)該國49州具備H5病毒檢測能力，惟僅CDC等少數實驗室能以眼睛拭子進行H5N1檢測。另約32州無人力進行暴露者追蹤，約18州對暴露者做預防性投藥，約37州有意願推行動物疫苗。
(2)USDA追加2,220萬美元進行動物疾病防治；FDA追加800萬美元用於確保牛奶安全及加強相關研究；CDC追加9,300萬美元用於加強監測、分析、定序、疫苗、追蹤及廢水監測等；另補助乳牛場1,500美元用於生物安全計畫，補助生產商100美元用於乳品抽樣、2,000美元用於州際檢測/動物樣本蒐集/獸醫，並補助樣本運送費，預計未來將對病牛提供產量90%之補償，以鼓勵通報。
(3)5/29 CDC研究表示，循現行流感監測機制，並提高陽性樣本分型檢測比例，輔以暴露者監測，應足以識別出人類新型A型流感病患。
(4)6/5 CDC表示，H5N1血清陽性率研究中，2020年一薈萃分析針對1997/01至2020/09間暴露與非暴露者進行研究，其中暴露者血清陽性率較高，但不存在中和抗體水平；2022年一針對該年2月至9月間接觸H5N1病禽之4千人進行研究，其中僅1例確診，且無證據顯示人群具中和抗體。本次回顧認為，以往之H5N1病毒並不容易傳播給人類。

評估與建議： WHO評估對整體公衛風險為低，對接觸受感染鳥類、動物及汙染環境者風險為低至中；美國CDC評估，一般民眾感染風險仍低，惟近距離、長期或無防護接觸易感染動物及污染環境者，風險較高。已建議疑似病患、病毒暴露者預先投藥(奧司他偉)。